为何农村医生工作不满意？——工作收入、医患关系和工作满意度的实证研究，本文主要内容关键词为：工作论文,不满意论文,满意度论文,医患论文,收入论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、引言
2009年上半年我国正式启动了新一轮医疗体制改革，其重点是“保基本，强基层，建机制”①，长期滞后的农村医疗卫生服务引起学界和社会越来越多的关注(蔡立辉，2009；李玲，2011；李克强，2011；张茅，2011a)。医生是医改实施的主力军，提高农村医生的积极性成为基层医改成败的关键(张茅，2011b)。医生的工作满意度直接影响医疗卫生提供的质量和效率(Grol et al.,1985; Ostroff,1992; WHO,2006; Wallace et al.,2009)，同时也是导致医生离职的重要原因(Lichtenstein,1984; Pathnlanl et al.,2002; Williams et al.,2003)。然而当前中国医生工作状况并不乐观。2011年最新中国医师执业状况调研数据显示，高达95.66%的医生认为付出与报酬不相符，只有19.02%的被访医生表示对目前执业环境满意②。周子君、林明健(2003)和Lancet(2010)也认为当前中国医生的工作状态堪忧。
收入不满意是导致他们工作不满意的重要原因(于晶波等，2004；郭艳芳、陈少贤，2006；黄冬梅等，2008)。张新庆等(2010)通过调研认为“薪酬整体水平较低”和“薪酬不公平性较差”已影响到医疗队伍的稳定性，部分医务人员为生计而忧虑，“廉洁行医”的理念受到动摇。张宜民、冯学山(2011)通过对上海公立医院医生的调查显示，74.4%的公立医疗机构医生收入低于2000元，影响了医生的工作满意度。对目前医生工作收入偏低的现象，学术界普遍认为，主要原因在于政府管制。朱恒鹏(2010)认为，政府对医疗市场的价格管制导致了医务人员劳务价格严重低估。赵明、马进(2009)认为，当前医疗服务的价格主要依据实物耗费的成本来制定，以人力资本为主的无形资产未能在医疗服务价格中得到充分体现。
由于医生工作收入偏低，导致医生有动力通过其他渠道提高收入，而医疗市场的信息不对称，又给具有信息优势方的医生“以药养医”和“以械养医”提供了可能性。Sweeney(1982)指出，当政府对医疗价格进行管制时，医生会通过诱导需求的方式来维持其目标收入。干春晖等(2007)分析了医患信息不对称带来供给者诱导需求从而导致医疗费用的增加。高春亮等(2009)认为，医生将充分利用信息不对称和医疗过程的不确定性，诱导更多医疗需求，增加病患或医疗体系的卫生支出。马本江(2007)认为，在医患信息不对称条件下，当前国内各类大、中、小型医院普遍采取的医师药单收益提成，科室收益提成的激励制度是形成“看病贵”的主要原因之一。寇宗来(2010)认为，政府将诊疗价格规制于较低水平，但“医”和“药”具有强烈的互补性。由于存在信息不对称，医生能够通过开高价药，并为增加药品抽租，提高患者就诊的“麻烦成本”。前者导致了看病贵、后者带来了看病难。
“看病难，看病贵”成为医患关系矛盾的焦点③(邱仁宗，2005；任建明，2006；黄君丽，2008；徐媛媛，2010)，而日益紧张的医患关系也成为医生不能积极工作的重要因素。张宜民(2011)研究发现，在控制了其他变量情况下，医患关系影响了医生的工作满意度。孙冬悦等(2011)也有类似结论。医患关系紧张导致医生的工作满意度下降，从而使得医生放弃基于个人医疗经验的有风险的治疗措施，即而转向依靠“药”和“械”的标准治疗方式(谢铮等，2009)，而这种“以药养医”和“以械养医”显然又进一步恶化了医患关系。医患关系影响医生的工作状态不仅是中国的问题，也是国际医疗界所面临的共同问题。Grembowski等(2005)通过对门诊医生的研究，发现病人的信任和尊重与医生的工作满意度之间有强相关性。Sparr等(1988)研究发现，医生对与医患关系的感觉和评价是其工作满意度的“晴雨表”。也有学者讨论了医生工作满意度对医患关系的影响。DiMatteo等(1993)利用美国186名医生以及其诊断过的糖尿病、高血压和心脏病病人的两年跟踪面板数据，发现控制住病人的个人特征之后，医生的工作满意度对病人的合作忠诚度有显著的影响。Haas等(2000)利用美国的2620个病人以及给这些病人至少看过一次病的166名医生数据，研究发现：对医疗服务满意度高的病人更多对应的是工作满意度高的医生。
中国二元经济中存在的城乡差距困扰着农村医疗卫生服务的有效提供。王延中、冯立果(2007)认为“甩包袱”式市场化条件下，医疗卫生资源越来越向人口密集度高的城市集中，人口密度小的农村必然“缺医少药”。李玲(2012)认为，医改的市场化改革导致基层医疗卫生人员的数量和质量都满足不了需求。农村三级医疗卫生网络内部，乡镇卫生院面临着更为尴尬的地位。朱玲(2000)通过调查发现有些乡村两级卫生人员的业务水平往往不相上下，多数转诊患者干脆直接去县医院。韩俊、罗丹(2005)也有类似发现。陈传波等(2010)认为，部分乡镇卫生院的“收支两条线”改革是导致医疗服务激励不足的重要原因。顾昕、方黎明(2007)认为，经营困难、政府投入不足，乡镇卫生院经常难以足额支付工资，相对较高职称和高学历的技术人员流失严重。
当前对医生的研究多从理论模型与案例的角度进行讨论，而实证研究尚有待加强。现有实证研究又集中对城市医生工作满意度进行分析，对农村医生的讨论还有较大的空间。本文利用县乡两级公立医疗机构医生的调查数据，对农村医生工作满意度进行实证研究。主要创新点包括以下3个方面。第一，运用一手调研数据，对农村医生工作满意度进行研究，拓展了研究的范围。第二，与现有文献结论类似，我们认为工作收入与医患关系均与医生工作积极性密切相关。但是通过微观实证我们发现了一些更为细致的结论：工作收入、医患关系对乡镇卫生院医生的影响力度都明显大于县级医院的医生；高职称的医生对工作收入比低职称的医生更为敏感，而低职称的医生对于医患关系的敏感度略大于高职称的医生。第三，通过递归系统对工作满意度与工作收入、医患关系等主观变量可能存在的内生性进行了处理；结合实证结果与现有文献，本文提出了工作收入、医患关系和医生工作满意度之间存在的两个恶性循环关系。即：存在由工作收入引起的工作满意度下降与医患关系紧张的恶性循环以及由于信息不对称引起的医患关系与医生的工作满意度之间的恶性循环关系。本文余下结构安排如下，第二部分就变量和数据进行了简要描述；第三部分简述实证模型；第四部分汇报实证结果；第五部分对工作收入、医患关系与工作满意度的关系进行可能性解释；第六部分总结全文。
二、变量选择与数据描述
本文数据来源于“中国农村卫生人力资源研究：现状评估及未来需要的预测”项目的调查数据④。数据包括广东、河南和甘肃三省农村医生，有效样本达1021个。本部分主要对工作满意度、工作收入和医患关系变量选择及度量情况进行简单的说明，其他变量含义及统计描述见附录。
(一)工作满意度的度量
对于工作满意度，按照从低到高的程度依次由1(最不满意)到5(最满意)赋值⑤。由于工作满意度在1～5之间分布极为偏斜，因此我们对其进行重新分类，分为不满意(将原分类中的“最不满意”和“不满意”合并，由1表示)、一般(原分类中的“一般”，由2表示)和满意(将原分类中的“满意”和“最满意”合并，由3表示)3个等级。从表1中可以看出，整体来看，医生的工作满意度不高，只有1/3强的医生对工作表示满意。
(二)工作收入的度量
本文采用工作收入满意度作为医生工作收入的评价度量指标。主要原因在于：基于公平理论，收入满意度不仅与个人的绝对收入量有关，而且还与组织内部的相对收入地位有关(Adams，1963)。与工作满意度类似，我们将工作收入满意度从原有5类分法压缩为3类分法。收入满意度在不同样本中的分布见表1。从表1可以看出，总体上农村医生的收入满意度处于很低的水平：只有不到6%的医生表示对工作收入较为满意。
(三)医患关系的度量
医患关系是医生和患者双向的互动的关系。目前有关医患关系的研究多基于患方视角，从患者满意度对医患关系进行评价。医患关系紧张被理解为患者对医生的不满(赵丽清等，2010；侯胜田，2011)。与从患者角度研究相比，现有文献从医方视角研究医患关系略嫌不足。从医方视角探讨医患关系，对分析医患关系对医生工作满意度的影响是非常必要的(谢铮等，2009)。本文基于医方的视角，采用受访医生自评的患者对其信任程度这一指标度量医患关系。主要基于如下考虑：首先是项目组成员通过与医生进行焦点小组访谈，结果发现那些感受到患者的信任程度、尊重程度越高的医生，对医患关系评价越好。其次，考虑到医生对医患关系这一词汇的反应比较敏感⑥，因而本项目并未直接将医患关系这一词汇纳入调查问卷中。再次，医生和患者双方的相互信任构成医患关系的基础(Morgan，2008)。患者对医生的信任促进了医患双方的有效沟通，对于医患关系有着积极的意义⑦。国内医患关系研究发现，患者对医生的信任是医方评价医患关系中，最为反映医患关系的指标(陈燕凌等，2012)。与工作满意度类似，本文将被访医生视角下的患者的信任程度较高及以上等级定义为“信任”(由1表示)，医生认为患者的信任程度低或一般定义为“一般”(由0表示)。从表1可以看出，总体上医生自评的医患关系并不高，多达30%的受访者认为患者对他们的信任程度处于一般水平。
从表1工作收入满意度、医患关系和工作满意度的联合分布中，我们可以发现随着工作收入满意度增加，农村医生的工作满意度处于“不满意”和“一般”两种状态的频率均降低，而处于“满意”状态的频率则明显增加。类似地，随着医患关系不断融洽，农村医生的工作满意度显著增加。在控制住其他影响因素之后，工作收入、医患关系与农村医生工作满意度的关系需要进一步实证分析。
三、实证模型
本文考察的工作满意度为有序离散变量，对离散因变量的估计常用的是有序probit或有序logit方法。但对工作满意度的影响过程中，工作收入满意度和病人对医生的信任很可能是内生变量⑧。为一致并有效估计工作收入满意度和病人的信任程度对工作满意度的影响，本文采用由极大似然方法估计的联立方程模型。该模型由3个非线性方程组成递归系统。具体模型如下：
第1个方程是工作满意度方程，wsf[*]是被访者不可观测的潜在的工作满意度。工作满意度除了受到工作收入满意度和病人信任程度的影响之外，还与被访者个体特征如性别、年龄、教育程度等以及工作特征(包括每天实际工作时间、每周加班次数、工作压力)相关。除此之外，还可能受到被访者对整体宏观医疗环境的主观判断的影响。例如与前几年相比，病人对医护人员的信任程度的变化，与前几年相比医护人员的社会地位的变化等因素。工作满意度方程的解释变量由病人的信任程度trust、工作收入满意度isf和其他控制变量向量
表示。类似地，第2个方程表示工作收入满意度方程，isf[*]是被访者不可观测的潜在的工作收入满意程度。与病人信任程度不同的是，工作收入满意度除了受到被访者自身的个体特征影响之外，还受到被访者工资与社会平均工资相比相对工资应处于何种地位的影响。工作收入满意度方程的解释变量向量由
表示。上述第3个方程表示病人信任方程，trust*是被访者不可观测的病人的信任程度。病人的信任程度主要受到被访者自身的特征以及被访者的工作特征如工作时间，诊断一个本科室常见病种的平均花费时间等因素的影响。这些解释变量向量由
表示。
与Balia和Jones(2005)针对因变量和内生变量均为二元离散选择的处理方法略有差异，上述联立递归系统(1)对应的因变量工作满意度和收入满意度为多元有序离散变量，因此本模型利用由Roodman(2011)提出的条件混合过程(Conditional Mixed Process)进行联立似然方法估计。
最大化似然函数L的对数形式要求解决多达三维的积分，一般计算方法难于实现。为解决该问题，我们利用GHK形式的数值模拟算法。上述三阶段递归方程系统保证了对工作收入满意度和病人的信任的内生性的恰当处理。
四、实证结果
(一)对全部样本进行估计
为了克服收入满意度和病人信任程度的内生性问题，一致并有效的估计收入满意度和病人的信任程度对医生的工作满意度的影响，我们采用递归方程的完全信息极大似然估计方法(FIML)估计。作为对比，同时给出有序probit的单方程估计结果。表2第1列是有序probit单方程估计的结果。第2、3、4列分别是递归系统中对应的工作满意度、工作收入满意度和病人的信任程度3个方程的估计结果。另外，由于年龄和职称具有较强的线性相关性，故本文回归中没有加入职称。
从表2可以看出，第2列递归系统工作满意度方程估计结果显示，工作收入满意度和病人的信任对农村医生的工作满意度有显著的影响。二者估计系数统计检验均在1%的置信水平下显著。表2的递归方程系统的估计结果中辅助估计参数atanhrho_12⑨并不显著异于0，表明工作满意度方程和工作收入满意度方程之间不存在显著的相关性，从而拒绝收入满意度的内生性假设。但辅助估计参数atanhrho_13在1%的显著水平上显著异于0，表明病人的信任程度为内生变量，同时atanhrho_23显著异于0，说明收入满意度方程和病人信任程度方程之间也存在显著的相关性，表明递归系统中收入满意度和病人的信任两方程估计比分别估计收入满意度和病人的信任方程更为有效。从而内生性检验结果表明，递归系统的估计结果是可信的。与表2第1列单方程估计结果相比，病人的信任程度在递归方程系统中对工作满意度的影响远大于单方程估计中对工作满意度的影响。这表明有序probit单方程估计存在较大偏误，递归系统估计结果更为一致和有效。
从表2第2列递归系统工作满意度方程的估计结果中，还可以发现，工作压力、近几年医生的社会地位变化均对工作满意度有显著的影响。这两种因素则反映了医生面临的宏观执业背景对其工作积极性的影响。
除此之外，从表2的第3列工作收入满意度方程和第4列病人的信任方程估计中，还可以得到一些有意思的结论：年龄越大的医生，教育程度越高的医生收入满意度越低。与社会相比的相对收入地位和每周加班次数均影响医生的收入满意度。这表明，收入低，工作强度高严重影响了医生的收入满意度。年龄大的医生，病人的信任程度高。这可能是因为，年龄大的医生不仅医疗技术丰富，而且与病人的沟通技巧也更为娴熟，因而更能得到病人的信任。
上述估计是基于整体样本进行的估计，从整体上来看，工作收入和医患关系对农村基层县乡两级公立医疗机构医生的工作满意度有显著的影响。收入对基层医生的工作满意度的影响与现有国外研究一致(Dieleman et al.,2003; Wibulpolprasert et al.,2003)。紧张的医患关系也是导致医生工作满意度低的重要原因之一。为了进一步理解工作收入和医患关系对不同类型和结构的医生工作积极性的影响，本文按照县乡和职称对医生的工作满意度分别进行实证分析。
(二)分县级医疗机构与乡镇卫生院估计
表3为分县级公立医疗机构和乡镇卫生院医生不同样本的估计结果。县级医疗机构的单方程估计结果表明(参见表3第1列)，收入满意度和病人的信任对县级医生工作满意度有显著的影响。同时，表3的第6列递归系统工作满意度方程估计结果也表明，收入满意度和病人的信任对乡镇卫生院医生的工作满意度有显著影响。
从分县乡两级机构医生估计结果对比来看，收入满意度和病人的信任对乡镇卫生院的医生的工作满意度的影响大于对县级医疗机构的医生样本的影响。这表明，相对于县级医疗机构医生，乡镇卫生院医生的工作满意度对收入满意度和医患关系更为敏感。这一实证结果也印证了农村乡镇卫生院的尴尬地位：小病不出村，大病去县城。
(三)分职称进行估计
根据数据分布，我们将没有职称及初级职称界定为低职称，中级及以上职称界定为高职称。表4为分不同职称样本的估计结果。表4第1列单方程估计结果表明，对于低职称医生来说，收入满意度和病人的信任均对工作满意度有显著的影响。同时，表4第5列单方程估计结果表明，收入满意度和病人的信任对高职称医生工作满意度有显著的影响⑩。从分职称回归结果的估计系数上来看，收入满意度对高职称医生的工作满意度影响更大；医患关系对低职称的医生的工作满意度的影响更大。
(四)稳健性再检验
为检验结果的稳健性，本文进一步以医方视角下的病人的尊重程度衡量医患关系。表5给出了以病人的尊重程度衡量的医患关系的估计结果。表5第2列递归系统的工作满意度方程的估计结果表明，收入满意度和病人的尊重对医生的工作满意度均有显著的影响。由于辅助估计参数atanhrho_12不显著，表明收入满意度为外生变量。而辅助估计参数atanhrho_13在1%的置信水平下显著，表明病人对医生的尊重为内生变量。从而说明递归系统估计结果是可信的。综上，实证结果表明医患关系和收入满意度对医生的工作满意度的影响是稳健的。
五、工作收入、医患关系影响工作满意度的可能性解释
依据上述实证结果，我们可以得到工作收入、医患关系与农村医生工作满意度之间的关系。结合实证结果与现有文献我们对此进行一些可能性的解释。
第一，从实证结果来看，工作收入不满意与紧张的医患关系都会影响农村医生工作满意度(参见表2)。而从本文的递归模型来看，收入满意度是外生变量，医患关系则是内生变量(参见表2)。根据文献和调研访谈，我们认为由于工作收入引起的工作不满意与医患关系紧张形成了恶性循环。主要表现在以下3个方面：(1)对工作收入的不满意严重影响了医生的工作心情，降低了对病人的服务质量与人文关怀，最终导致医患双方关系紧张(Katz，1999；孙忠河、曹长春，2012)，而紧张的医患关系进一步恶化了医生的工作满意度。(2)由于对工作收入不满意使得医生的工作满意度下降。优秀医生具有更多的选择机会，存在更大的离职倾向以寻求更好的工作出路。从实证结果来看，高职称医生的工作状态受到工作收入满意度的影响更大，也从侧面证明工作收入低导致优秀医生更加不满意。优秀医生的离职将会降低医疗服务水平，并降低患者的信任程度。(3)收入不满意导致“以药养医”的出现。当前医疗服务存在一种现象，即医生根据自身经济收益的高低和患者支付能力的大小而不是患者病情需要决定所使用药物和设备检查的种类和数量(朱恒鹏，2010)，这些更加恶化了医患关系。而医患关系的恶化又加剧了患者对医生的不信任，面对医疗事故甚至采取一些极端的行为，更加让医生职业安全受到挑战。上述三方面解释了由于工作收入不满意导致的工作满意度下降与医患关系的恶性循环(参见图1的恶性循环机制Ⅰ)。而且在城乡二元经济的背景下，与城市医生相比，农村基层医生的工作、生活环境更为艰苦。又由于农民的支付能力不足，使得农村基层医生依靠医疗服务的收入相比城市医生更为有限。这些都使得农村医生由于收入引起的工作满意度和医患关系的恶性循环加剧。
图1 收入满意度、工作满意度、医患关系三者的关系
第二，医疗卫生服务是一个信息极为不对称的行业(Arrow，1963)，医生在医疗行业中存在信息优势。仅从收入角度来讨论工作满意度与医患关系仍难以解释当前农村医生工作满意度较低的问题。从本文实证结论来看，医患关系与工作满意度存在相互影响的关系，笔者认为，医疗过程中的信息不对称与缺乏有效监管是导致医生工作满意度和医患关系之间存在恶性循环的重要原因。一方面，由于农村患者受文化局限，对医疗知识的掌握和获取的渠道更为有限，更处于信息弱势地位。某些医生利用信息的强势地位诱使患者使用甚至过度使用高利润的药品与高价设备检查，严重损害了患者的福利(Currie et al.，2011)。这又导致患者逐渐形成对医生不信任的预期，加剧了医患关系的紧张。另一方面，农村的法制、治安等方面的软环境与城市相比存在较大差距，解决医患纠纷的渠道更为不畅。处于信息弱势的农民可能更倾向于通过非正常渠道解决医患纠纷。患者采取的一些极端行为给农村基层医生以更大的压力。这些都更进一步恶化了医生的工作满意度，形成了医患关系和农村医生工作满意度之间的恶性循环(参见图1恶性循环机制Ⅱ)。
第三，相对于县级医疗机构医生，收入和医患关系对乡镇卫生院医生的工作满意度影响更大。与县级医疗机构相比，乡镇卫生院在争取资源和支持上的话语权更少，从而地方政府对乡镇卫生院的扶持更为有限。与此同时，单纯依靠乡镇卫生院自身经营难以维持较高收益。这些导致了乡镇卫生院医生的收入偏低，使其对工作收入的敏感程度显著大于县级医院的医生。由于工作收入较低，导致乡镇卫生院医生的工作满意度下降，进一步恶化医患关系。这与当前文献中所反映的农民对乡镇卫生院的评价相一致(朱玲，2000；韩俊、罗丹，2005)，从而也印证了本结论的稳健性。
第四，高职称的医生对于收入更为敏感，可能因为高职称的医生提供农村医疗卫生服务的机会成本更大，对收入更为不满。而医患关系对低职称医生的工作满意度的影响略高于高职称的医生。低职称的医生大多是年轻医生，经验有限，在当前医患关系普遍紧张的背景下，面临着更多的压力。而且从本文的实证结果来看，收入对低职称医生的工作满意度也有显著影响，更阻碍了优秀的青年医生进入基层从事医疗工作。许多医学毕业生不愿意从事农村医生职业的事例(俞林伟，2010；肖康康，2011)也证明了这一点。
六、小结及政策建议
本文利用县乡两级公立医院医生的调研数据，采用递归系统模型(RMP)对工作满意度的影响因素进行了实证分析。结果表明：工作收入和医患关系是影响农村医生工作满意度的重要因素，并且医患关系存在较强的内生性。进一步研究发现，工作收入、医患关系对乡镇卫生院医生的影响力度都明显大于县级公立医院的医生。高职称的医生对工作收入更为敏感，而低职称的医生对于医患关系的敏感度略大于高职称的医生。这些发现为当前认识收入和医患关系对医生的工作积极性的影响提供了经验支持。本文认为，未来政策应该注意以下4个方面。
第一，政府应加大对农村医疗卫生的财政投入，尤其需要提高农村医生的工作收入。虽然许多学者提出要加强医疗机构的竞争性(朱玲，2006；陈钊等，2008；刘小鲁，2011)；但“强化市场机制在医疗服务市场中调节作用”的改革思路是否符合中国国情也受到许多学者的反思(卢洪友等，2011)。因为农村人口分散而且医疗服务长期滞后，所以农村医疗卫生服务更具公益性的特点，需要加大政府财政投入。
当前对于基层医疗服务的财政投入不足的原因主要有：一方面，在分税制条件下，基层财政的财权和事权不匹配，导致基层财政收支较为紧张(11)。由于财政困难，基层政府无法拿出足够的资金投入与民生密切相关的县乡卫生机构。另一方面，在现有官员考核机制下，“GDP崇拜症”仍然难以克服。地方政府官员在有限的财政支出中更有动力注重物质资本投资和与经济建设密切相关部门的投资，而忽视人力资本投资和公共服务的提供(傅勇、张晏，2007；尹恒、朱虹，2011)。这些都加剧了政府对县乡公立医疗机构投入的不足。
要扭转当前财政投入不足的问题，提高农村医生的工作收入，应当考虑如下措施：(1)从根本上说，我们需要扭转基层财政事权过大、财权过小的局面。考虑到基层医疗卫生方面具有的公益性，应当提高中央、省级政府对农村基层卫生的扶持，加强上级政府的转移支付力度，以提高基层医生的收入。(2)建立公共财政体系，克服“GDP崇拜症”。这需要逐渐改变地方政府官员的考核机制，促使地方政府由“向上负责”转变为“向下负责”。通过建立公共财政体系，促使地方财政投入加大对于民生方面的关注，提高对县乡卫生机构的扶持。(3)政府财政的投入应由“补物”更多转向“补人”。正如顾昕(2011)所指出：医疗服务业不能像制造业那样通过开发“流水线”并减少人工来提升效率，而必须动员更多的人力资源进入。提高农村医疗卫生服务的质量和效率，不能仅仅提高对病房、设备等投入和建设，而应更加注重农村医生人力资本的价值。通过提高农村医生的工作收入以提高农村医生的工作积极性，化解由于工作收入较低带来的工作满意度与医患关系的恶性循环。
第二，医疗市场的信息不对称存在政府与市场双重失灵的问题。单纯依靠政府介入或者市场提供都难以解决信息不对称问题。在我国医疗市场化改革之前，医疗卫生服务更多由政府提供。而政府与医院、医生的博弈中处于信息的劣势，难以解决信息不对称带来的激励问题。虽然在政府的支持下，医疗卫生服务的公平性得到了较好的保障，但是卫生的提供效率问题一直困扰着政府，甚至在当前与民营医院相比公立医院中效率问题仍然未能得到很好的解决(刘国恩，2008)。20世纪90年代推进的市场化改革之后，医院经营意识越来越强，市场力量在医疗服务提供中起着重要作用。而在市场化提供的过程中，政府和医生的博弈又更多转化为医生和患者的博弈。由于医疗市场的信息不对称，在医生和患者的博弈中，患者处于信息的劣势(Rice，2006)。正如本文前面所分析，信息不对称导致了患者面临医疗服务价格过高，过度检查等问题。这也是90年代医患关系恶化的重要因素。在当前情况下，如果不进行改革，就无法打破医患关系和医生工作满意度的恶性循环，但如果回归到原有的政府提供，则一方面仍然难以解决医院的效率问题。而且随着我国政府加大新农合的实施力度，农民对于医疗服务的需求增加，提高农村医疗服务的效率成为医改中亟须解决的重要问题。另一方面在医药已经市场化程度较高的基础上，即使政府加大财政投入，在缺乏有效监管的基础上，医生依旧有动力利用专业优势，进行“以药养医”、“以械养医”。所以笔者认为要解决这些问题，一方面参照国外同行评估(External Peer Review)的成熟经验，建立相对独立的医生行业组织(12)，对农村医生的行为加以有效的规范、监督与仲裁，以此来解决信息不对称问题；另一方面，医疗活动的不确定性，医生难以克服医疗失误，因此需要尝试建立合理的医疗责任保险赔偿机制，以此来缓解医疗事故出现后医生与患者的矛盾。
第三，要提高基层卫生服务质量，政府不但应当加大对乡镇卫生院的投入，还要注意改善医生内部的收入分配。从实证结果来看，乡镇卫生院医生对收入的敏感程度大于县级公立医院的医生。这说明提高乡镇卫生院医生的收入对工作满意度的边际影响大于县级医院的医生。国家医疗改革将基层医疗建设作为五大重点之一，由于农村居民天然的居住分散的特征，乡卫生院作为第一道基本疾病的看门地位(gate keeper)不能忽视。当前许多乡镇卫生院的医生依旧属于差额事业编制，收入与自身经营情况密切相关(13)。而在乡镇卫生院经营困难尚未根本扭转的现状下，乡镇卫生院医生的收入低严重困扰着医生的工作满意度。鉴于乡镇卫生院的公益性，可以考虑将其纳入全额预算事业单位，增加乡镇卫生院医生的收入，提高他们的工作满意度。加大对医生的工作收入的投入并不是简单平均分配，要提高优秀医生的工作收入的待遇，以此留住人才。同时还需要形成有效的激励机制，让更多的年轻医生有努力工作提高自身水平的动力。
第四，在医疗服务体系中，需要更加注重培养和关怀年轻医生。低职称的医生(许多是年轻的医生)参加工作时间不长，无论是自身医务能力，还是与患者交流、沟通的能力都与高职称医生有一定的差距。因此，来自患者的工作压力对其工作满意度产生较大的影响。这对年轻医生的职业成长很不利。而且从本文实证结果来看，收入也对低职称的年轻人的工作满意度有很大的影响。年轻医生面临着收入和医患关系的双重压力，这导致许多医学毕业生不愿进入农村基层医疗机构工作。长此以往，很可能造成农村医生青黄不接的后果。医疗卫生界当前有这样的担心：“未来谁给我们看病”(赵红，2011)。从本文的研究来看，“未来谁给农民看病”可能将成为更为严峻的社会问题。
中国农村医疗改革是一项艰巨的任务，它涉及6亿农民福利。医疗服务又具有劳动密集型的特点，提高农村医生工作满意度是农村医疗改革的重点。从本文的研究来看，采取切实措施提高农村医生的工作收入是打破由于收入带来医患关系与医生工作满意度之间恶性循环的关键(图1恶性循环Ⅰ)。建立相对独立的医生行业组织，成立医疗责任保险制度，才能有效解决医疗过程中的信息不对称问题，打破由于信息不对称引起的医患关系和医生工作满意度之间的恶性循环(图1恶性循环Ⅱ)(14)。提高农村医生收入，尤其要注重提高乡镇卫生院医生的工作收入，并改进公立医院的分配制度，提高农村医疗服务的效率。同时要重视年轻医生的关怀与培养，保障农村卫生人力的可持续发展。
感谢北京大学经济学院刘民权、王曙光以及秦雪征老师的指导与帮助；感谢北京大学光华管理学院徐敏亚、林菀娟以及李博柏老师的指导与启发。本文写作过程中还要感谢北京大学经济与人类发展研究中心“中国农村卫生人力资源研究：现状评估及未来需要的预测”所有项目成员的帮助，当然文责自负。
注释：
①2009年下半年，中共中央、国务院颁发了《关于深化医药卫生体制改革的意见》标志着医疗卫生体制改革的正式启动。
②中国医师协会：《第四次医师执业状况调研报告》，2011年8月8日。http://www.cmda.gov.cn/gongzuodongtai/zhinengbumen/2011-08-08/9778.html
③当然除看病难，看病贵之外，医生的个人特征，尤其是与患者的交流技巧和对患者的同情心也对医患关系有影响，印石(2003)认为，由于中医“望、闻、问、切”，尤其“三问”与患者有较好的交流，中医的医患关系相比西医要好。此外，患者特征如教育水平和社会地位也是影响医患关系的因素(谢铮等，2009)。
④该项目是北京大学经济学院经济与人类发展研究中心、卫生部人才交流中心以及英国牛津大学公共卫生学院、国际发展系联合主持并由加拿大IDRC基金会资助国际合作项目。项目旨在研究中国当前农村卫生人力的现状特征，以及预测未来数量和质量的发展趋势。项目正式调研在文献回顾、小组焦点访谈、试调查、专家论证的基础上形成，于2010、2011年从全国范围内选取广东、河南和甘肃三省，作为东、中、西的代表，在各省内采用多阶段分层随机抽样(PPS)方法进行的抽样，分别对医疗卫生服务的需求方和供给方进行调研。为保证调研的水平和质量，本项目通过招聘并培训当地调查员，由项目小组组长带领调查员督促医务人员当面填写。在对医疗卫生服务的供给方调研时，对抽样县的所有公立医疗卫生机构包括县人民医院、县中医院、县妇幼保健院以及按照PPS抽取乡所在的乡镇卫生院都进行了调查。对每个医疗卫生机构内部按年龄对老中青三层内随机抽取样本进行调研。
⑤其他基于被访者的主观评价量表的变量包括：医疗技术的变化，病人对医生的信任程度的变化，医生社会地位的变化，医务人员的平均工资与社会平均工资的比较以及工作压力。与工作满意度的赋值类似，这些变量均采用里克特的5点法进行计分衡量，按照从低到高的程度依次由1(最低)到5(最高)赋值。文中对此不再赘述。
⑥为防止问卷出现严重测量误差(measurement error)，本项目调研问卷中没有直接设置医生对医患关系的评价。而是从与医患关系极为相关的患者的信任程度，尊重程度衡量医方视角下的医患关系紧张程度。
⑦该指标相对直接询问医患关系来说，更为温和，也更有利于医生做出较为客观的回答。
⑧一方面，工作满意度可能同时影响工作收入满意度和病人信任程度。Katz(1999)研究表明，工作满意度高的医生提供令患者满意的诊疗服务的概率更高，并且诊疗效果也高于那些工作满意度低的医生。极端情况下，较低的工作积极性对医生的工作自信产生负面影响，最终积累到一定程度产生诊疗错误和医疗差错。工作积极性不高使得医生与患者沟通不畅，不能有效了解到患者的病情(Roter et al.，2006)。这些都会使医患关系更为紧张。另一方面，工作满意度、工作收入满意度和病人对医生的信任程度都是基于被访者主观判断做出的，因而可能存在不可观测因素影响这些变量，从而产生较强的内生性。相关实证研究的重点在于克服内生性的影响。需要指出的是，由于因变量工作满意度和工作收入满意度以及病人的信任程度均属于分类变量(catagorical variable)，难于采用传统的工具变量方法进行估计。所幸的是，Roodman(2011)为该类特征的变量的内生性提供了较为有效的处理方式。
⑨递归系统回归结果中汇报的辅助参数athrho_ij=(1/2)ln((1+rho_ij)/(1-rho_ij))，其中rho_ij是对应的方程i和方程j的误差扰动项的相关系数。
⑩表4递归系统中工作满意度方程估计结果显示，atanhrho_12、atanhrho_13和atanhrho_23均不显著，表明收入满意度和病人的信任在子样本中不是内生变量，且递归估计不能提高估计的有效性。因此，我们利用单方程有序probit估计子样本中收入满意度和病人的信任对工作满意度的影响。将总样本分为两部分，使得样本量减少，而极大似然估计对大样本的要求更高，因此，本文推测医患关系在子样本中的内生性不明显的原因很可能受到样本量的局限。
(11)据有关学者估计，县级欠债4100亿元左右，乡级欠债2150亿元，县乡村行政欠债可能达10000亿元左右(中共中央党校研究室课题组，2003)。而且基层财政中存在较为严重的“吃饭财政”，据统计，县乡财政供养人员近3000万人，约占全国财政供给人员的70%，但县乡财政本级财政收入却只相当于全国财政收入的18%左右(田发、周琛影，2007)，“吃饭财政”更加剧了基层财政的困难。
(12)国内首个医生专业组织是中国医师协会，于2002年成立。尽管该协会试图建立在独立的第三方基础上，也成立了道德委员会，维权委员会等委员会以监督医生行为并维护医生权利，但是其独立性和实际执行力非常有限。其他国家建立医生同行评估的专业组织，参见http://www.medicalfoundation.org/the-peer-review-process/。
(13)例如，据我们调查的乡镇卫生院中，财政补助占收入的比重有所不同。例如，广东省H县的A镇卫生院2009年增加到69%。H县的M镇中心卫生院为47%；河南省M县H镇中心卫生院仅达24.58%。广东省L市W镇中心卫生院则为38.76%。
(14)当然影响农村医生工作满意度还有很多因素，比如编制问题。依据我们调研的情况来看，编制问题较为复杂。有些公立医院存在编制过多的情况(如，广东省Y市G镇卫生院，在岗65人，编制90人；河南省Y县中医院，在岗196人，编制400人)；也有许多公立医疗机构则存在编制不足的情况(如，河南省M县H镇卫生院，在岗112人，编制88人；河南省M县人民医院，在岗273人，编制185人)。通过调研访谈，我们认为，当在岗医生人数低于编制人数之时，往往该机构自身经营不善。这些医疗机构经营不善，导致优秀的医务人员流失且在岗的医务人员工作懈怠，这些都降低了病人对该机构医务人员的信任程度，进一步恶化了这些机构医务人员的工作满意度。另一方面，和现有文献(张敏，2012；姚娟，2012)一致，我们发现当实际在岗医生人数高于编制人数之时，医院存在相当部分的编外医务人员。而编制外与编制内的医务人员在待遇方面存在一定差距，编外人员不仅工资收入较低，而且难以享受补贴、职称等方面的福利待遇。这些都可能影响其工作积极性，可能会加剧工作满意度和医患关系的恶性循环。考虑到编制的复杂性，对编制与农村医生工作满意度关系的进一步讨论有待于笔者今后更深入的研究。