【摘要】临床上因脾损伤致脾破裂就诊的急症患者中，大部分原因与创伤有关，但很多患者因不典型症状在入院时并未被重视，甚至未能当做急症处理，在出现休克后才被发现。本文探讨脾破裂的病理机制和临床特点，为临床对脾破裂的救治和及早诊断提供参考。
【关键词】脾损伤；病理；临床表现
【中图分类号】R657.62 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）12-0077-02
1.脾损伤的分型
1.1 外伤性脾损伤
外伤性脾损伤可分为开放性脾损伤和闭合性脾损伤两类[1]。①开放性脾损伤：多由划刺、子弹贯通和爆炸所致。往往合并其他脏器的损伤，战时尤其常见。②闭合性脾损伤：又称钝性脾损伤，多发生于交通事故，其次是坠落伤、左胸损伤和左上腹挫伤等。儿童以腹部外伤为主。
1.2 自发性脾损伤
有病理脾和正常脾自发性破裂之分，以前者多见，如疟疾脾或充血性脾肿大等。上述脾脏的原有疾病可作为自发性脾损伤的内因，而轻微的外伤，甚至日常活动都可能是自发性脾损伤的诱因。如发热、劳累、咳嗽、呕吐、性交、突然转身、分娩等都可能促发自发性脾损伤。
1.3 医源性脾损伤
可归纳为以下几种病因，①手术中损伤：是医源性脾损伤的最常见原因，较多发生于靠近脾脏的器官和组织的手术，以胃部、结肠、肾脏手术多见。②侵入性操作和治疗：如脾脏穿刺活检、经脾穿刺肝门静脉造影、脾动脉栓塞等。由于这些患者的脾脏本身存在脾充血肿大、凝血机制差等病理改变而易引起脾损伤。
2.脾破裂病理改变
脾破裂大多是沿着脾段的边缘裂开，以脾脏的下级最常见，这是因为脾脏下级受肋弓的保护较差，而脾脏质地脆弱，易受损伤。脾损伤多不累及脾门部的主要大血管，如果破裂创口是沿着脾段方向，则少有脾段血管断裂，出血缓慢且持续时间短。如果裂口横过脾段，则血管受损较重，出血量大，持续时间长。如果涉及脾蒂和脾门的损伤，则短时间内就会大量出血，出现失血性休克，危及生命[2]。
2.1 脾破裂的病理分型
2.1.1中央破裂 指脾实质中央区破裂，多为局限性出血，常无明确失血表现。这类脾破裂的预后①出血不止，血肿不断增大，最终造成破裂；②血肿继发感染；③血肿吸收自愈。
2.1.2被膜下破裂 指脾被膜下实质裂伤，但被膜保持完整，多于包膜下形成张力性血肿。临床可暂无明确腹腔出血表现，且左季肋区疼痛亦可不明显，因此不易察觉。如果出血停止，可逐渐吸收，纤维化而自愈。但若出血持续，则可能造成脾破裂，导致大出血，而使患者和医生措手不及。
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2.1.3真性破裂 是指脾脏实质和被膜同时裂具有典型的腹腔内出血表现。是临床上最为常见的一种类型，严重者短时间内致人死亡。
2.1.4迟发性破裂 中央破裂和被膜下破裂可继续发展而致使实质及被膜被胀裂，即成为真性破裂。
2.2 脾破裂的分级
第六届全国脾脏外科学术研讨会上讨论通过的“脾脏损伤程度分级”已被国内广泛采用。该分级标准具体为：脾破裂分级Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度≤5.0cm，深度≤1.0cm；Ⅱ级：脾裂伤总长度＞5.0cm，深度＞1.0cm，但脾门未累及，或脾段血管受累；Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受损；Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。
3.临床表现特点
3.1 症状特点
3.1.1低血压和失血性休克 随着失血量的增加，患者会出现烦躁、口渴、心悸、呼吸急促、皮肤苍白、四肢冰冷等失血性休克症状。体检会发现患者的血压进行性下降、脉搏快而弱等。在创伤后应激状态和合并其他脏器的损伤对脉搏和血压可能会有影响。如合并十二指肠破裂。腹膜受到十二指肠漏出的消化液刺激，早期出现低血压、脉快等表现，经过短时间可好转，但随即又会出现恶化。
3.1.2腹痛 腹痛是最常见的症状，多因外伤所致的腹部软组织损伤等引起，而脾脏损伤所致的脾被膜感觉神经刺激常不能引起患者的重视。如伤情严重者突发剧烈的腹痛，自左上腹扩展至全腹，此系脾破裂出血的扩散对腹腔产生刺激所致，提示病情严重，结局不良。
3.1.3恶心、呕吐 恶心、呕吐较常见，尤其是发病初期。主要是由于出血刺激腹膜自主神经所致。如果症状明显加重，还提示可能合并消化道穿孔、腹膜炎。
3.1.4腹胀 腹胀多因出血所致。少量出血早期可能没有明显的腹胀，但随着时间的延长，由于腹膜炎出现，可导致肠麻痹而加重腹胀。
3.2 体征
患者体征表现为：弯腰曲背、神志淡漠、血压下降、脉搏增快，如腹腔出血量较多，可表现为腹胀，同时有腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张。叩诊时腹部有移动性浊音，肠鸣音减弱。直肠指诊时Douglas窝饱满。有时因血液刺激左侧膈肌而有左肩牵涉痛，深呼吸时这种牵涉痛加重，此即Kehr征。
3.3 延迟性脾破裂
脾脏被膜下破裂形成的血肿和少数脾真性破裂后被网膜等周围组织包裹而形成局限性血肿，可在36～48小时冲破被膜和凝血块而出现典型的出血和腹膜刺激症状。再次破裂一般发生在2周内，少数病例可延迟至数月以后发生[3]。
综上所述，临床上脾破裂患者很多起病隐匿，表现不典型，导致误诊误治。因此，应认识脾脏的生理结构，脾破裂的病理改变，高度重视脾破裂的危害，对减少因不典型导致失血性休克等并发症发生，具有重要的临床价值。
【参考文献】
[1]张红枫,余丽辉,林晓玲.外伤性肝脾损伤的急救手术配合[J].中国乡村医药,2016,23(1):42-43.
[2]陈鹏宇,商敬谦,贾富全.外伤性迟发性脾破裂的法医临床检验要点探讨[J].中国卫生标准管理,2016,7(13):55-56.
[3]纪攀芝,王占芳.外伤性延迟性脾破裂的早期诊断治疗体会[J].医学美学美容旬刊,2015,24(3):495-495.
论文作者:焦延军
论文发表刊物:《心理医生》2017年12期
论文发表时间:2017/8/1
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