广西壮族自治区人民医院 广西南宁 530022
摘要：总结1例留置双肾造瘘管并行剖宫产术的足月妊娠患者的护理。护理要点包括：术前心理准备、多学科联合救治；术后预防感染、母乳喂养指导、肾造瘘管的护理、饮食与休息指导。经实施上述措施，住院10天病情好转，转泌尿外科治疗。
关键词：结石：双肾造瘘：妊娠：护理
肾造瘘术是通过穿刺或切开肾实质，把导管送到肾盂内，以行引流适用于上尿路梗阻，肾积液，肾积脓及肾盂成形等手术后应用[1]，以解决尿液改道，Gorton[2]等报道，妊娠合并泌尿结石临床较少见，发病率约为1：2500～1：1500。我科收治了1例足月妊娠留置双肾造瘘管并行剖宫产术的患者，因妊娠晚期手术取石风险大，留置肾造瘘管可缓解肾绞痛、积水、感染等问题，经积极治疗和护理，患者病情好转，继续转至泌尿外科治疗，现将护理体会总结如下。
1病例介绍
患者，女性，31岁，“因剖宫产术后11小时余，胸闷气促9小时余于2017年月19日急诊入院院。孕期产检无特殊，患者家属及外院医生代述患者于2017年3月18日19时10分在南宁市第八人民医院行子宫下段剖宫产术，术中出血200ml，于2017年3月份18日21时术毕安返病房，当时无其他不适。患者于21时43时出现胸闷气促，当时测体温正常，呼吸24次/分，血压90/34mmHg，心率127次/分，血氧饱和度100%，全身皮肤潮红，双肺未闻及罗音，心脏未闻及杂音，阴道少量流血，考虑“羊水栓”等，立即抗羊水栓治疗后患者胸闷、气促稍好转。于是23时20分患者再发胸闷、气促，伴上腹疼痛，腹部术口有渗血，尿色深红色，再予抢救治疗，患者于2017年3月02时30分血压下降至80/50mmHg，予多巴胺注射液升压治疗，02时44分患者呼吸急促，血氧饱和度降至70%，心率130次/分，立即予气管插管接呼吸机辅助呼吸，同时急请我院专家会诊，建议行子宫切除术。于04时39分送手术室行子宫切除术，术后病情危重，转至我院进一步抢救治疗。术后患者仍口鼻腔渗血，阴道大量流出鲜红色液，留置经阴道腹腔引流管，引出较多鲜红色液，考虑羊水栓塞、弥散性血管内凝血、失血性休克等，腹腔活动性出血。立即急诊行剖腹探查术，术中见肝右叶表面淤血，外侧面见一呈“人”字型肝被破裂口，长约8cm，见裸露的肝组织，下缘另见一大小3*2cm肝被膜失面，均见活动性出血，盆腔创面无明显渗血。产科及肝胆外科医师联合行剖腹探查术+肝膜破裂修补术+腹腔置管引流术，术中给予大量输血，术程顺利。术后患者仍血红蛋白反复下降，凝血指标差，曾间断多次大量输成分血，经过输血治疗后，患者贫血及凝血功能障碍逐渐纠正，但肝肾功能持续衰竭，给予持续性血液净化治疗。患者在重症医学科反复发热，血象高，3月31日气管吸物培养出多重耐药鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌，4月6日腹水培养出多重耐药铜绿假单胞菌。患者高热，血象升高，出现腹膜炎体征，根据药敏结果使用抭生素舒普深、替加环素，4月10日加用卡泊芬静。定期复查肝肾功能已明显好转，尿量已经恢复正常，多器官功能障碍有所纠正，总体病情有所好转，但反复尝试脱呼吸机失败。4月16日患者出现高热后心率明显增快，咳粉红色泡沫痰，双肺大量湿性啰音，考虑心衰，给予强心利尿等治疗后病情好转。患者病情平稳后于2017年5月10日转入我科继续治疗。转入时体温体温、血象正常。转入我科后继续予加强抭感染、降压、纠正电解质紊乱、营养支持等对症治疗，同时予邀请呼吸内科、药学组、康复科前来协助诊治。术后经过积极的治疗，精心的护理，患者术后10天后产科症状治愈转泌尿外科治疗。
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2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理
患者担心胎儿安危、自身疾病、疼痛的折磨，入重症监护室时间较长，出现恐惧、焦虑等心理症状，主管医生、责任护士重视患者的病情、主诉，及时给予对症治理，解除患者的痛苦，取得患者及家属的信任，并创造一个安静，清洁，舒适的环境，耐心讲解病情好转的迹象，及时给予止痛、解禁的药品，良好的心态和稳定的情绪对手术的成功和术后的康复至关重要。主管医生详细了解患者的生活情况和病史，以和蔼可亲的语言与患者沟通，耐心讲解手术过程、麻醉方式及止痛效果，让患者及家属充分了解手术过程、方法、安全程度、手术效果、麻醉方法等，消除患者怕痛心理，放下思想包袱。
2.1.2多学科联合救治
患者入院后开放绿色通道，及时联系B超，行床边B超检查，产科医生第一时间明确诊断，给患者疾病争取时间，同时联系重症医学科，肝胆外科急会诊，解除病人的痛苦，做好术前准备，与手术室联系，安排急诊手术。
2.2术后护理
2.2.1术后预防感染
患者术前发热，最高体温38.5℃，白细胞44.12x10E9/L，剖宫产为II类伤口[3]，请临床药学会诊意见给予泰能0.5g q8h抗感染治疗，责任护士每日给予患者测量体温4次，保持会阴清洁，术后给予红核妇洁洗剂擦洗外阴2次/日，患者肛门排气后，鼓励每日饮水2000ml，侵入性操作遵从无菌原则，保持床单位清洁，术后24小时协助患者下床活动，患者术后无发热现象，术后第三天白细胞15.12x10E9/L。
2.2.2母婴喂养指导
分娩后产妇早期泌乳和充足的乳量是保证母乳喂养成功的关键[4]，而产后最初几天促进乳汁分泌可以增强母亲坚持纯母乳喂养的自信心，减少产后抑郁症的发生[5]，患者术后用药为注射用亚胺培南西司他丁钠，哺乳期妇女在人乳中可测出亚胺培南，患者用药期间应需停止授乳[6]，术后指导患者及家属保持泌乳的方法，回病房后1小时内护士协助患者手法挤奶，刺激泌乳素的分泌，每三小时挤奶一次，每次5-8分钟，24小时挤奶次数大于8次，患者停药后能保持乳汁分泌，出院7天电话随访，患者乳汁分泌充足。
2.2.3肾造瘘管的护理
固定造瘘管防止脱落，告知患者及家属，翻身活动时切勿急、快。保持造瘘管引流通畅，避免堵塞或成角。发现引流不通畅时，可轻轻挤压造瘘管2-3次，能使堵塞的管腔变的通畅，必要时用注射器取20-30ml生理盐水冲洗造瘘管，责任护士观察肾造瘘管及留置尿管内引流液颜色、性质、量；有无腰痛、腹痛、腹胀、拒按等主诉，如有异常及时报告医生。指导多饮水，每天尿量不少于2000ml。每天更换一次引流袋。
2.2.4饮食与休息
术后2小时患者无恶心、呕吐现象，可饮温开水<200ml/次，每次间隔时间>两小时，6小后给予进食饮食，如米汤、面汤、萝卜汤、去油鸡汤等，忌讳甜食、鸡蛋、牛奶，患者在术后肛门排气，给予半流质饮食，如肉粥、面条、饺子等食物，少量多餐，术后第二天给予开塞露协助排便，指导进食高蛋白、易消化、清淡饮食，每次保证摄入水2000ml以上，避免食用豆腐、菠菜、煎炸、辛辣等食物[7]。
3小结
患者妊娠合并结石，入院时情况危急，威胁母婴生命。入院后通过开放绿色通道，多学科救治，医护之间紧密的配合，使手术顺利进行，术后采取个性化护理方案，保证了母婴安全。
参考文献：
[1]李逊，曾国华，吴开俊，等.微创经皮肾穿刺造瘘术治疗上尿路疾病[J].中华泌尿外科杂志，2004，25（3）：169-171.
[2]Gorton E，Whitfield HN.Renal calculiin pregnancy [J] . Br J Urol，1997，80（Suppl l）：4 -9.
[3]王家红，吴鲜锋，吴岚岚. I、II类手术切口术前预防性抗菌药物的临床应用[J]. 临床护理杂志，2012，11（3）：47-50.
[4]王倩.对母婴分离产妇实施护理干预的管理[J].特别健康，2017，（16）：269-270.
[5]邬芬娣．产后抑郁症相关因素的分析及预防[J].实用中西医结合临床，2008，8（1）：57 -58.
[6]柳杨，谭玉杰.围生期孕产妇在使用亚胺培南/西司他丁钠时的药物监测[J].中国现代药物应用，2015，（23）：130-131.
[7]林丹.肾结石病人的饮食护理[J].数理医药学杂志，2016，29（1）：125-126.
论文作者:周旭,王向阳,方瑜
论文发表刊物:《健康世界》2017年23期
论文发表时间:2018/1/19
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