【摘要】 目的：探讨临床药师参与临床药物治疗的实践与体会。方法：经过临床的药学实践，通过具体案例，总结临床药师在临床工作的心得与体会。结果：临床药师通过参与患者的整个用药过程，能够发现潜在的或实际存在的临床用药问题或药品不良反应，正确的预防和解决，提高药物治疗效果，保证用药安全、有效。结论：临床药师通过参与临床，提高了医疗服务质量,最大程度地减少药品不良反应，对促进临床合理用药具有重要意义。
【关键词】临床药师；药学服务；实践与体会
药学服务是药师应用药学专业知识向医护人员、患者及家属提供直接的与药物应用有关的服务，以提高药物治疗的安全、有效、经济和适宜性。大力开展临床药学服务，促进合理用药，已经成为当前各级医院药学工作的重心。药师走向临床，参与临床药学实践[1,2]，对药物治疗的合理性进行干预，是临床药学的工作思路和模式。本文结合临床具体案例，谈谈临床药师参与临床用药实践的心得与体会。
1.药物的用法用量问题
病例1. 患者，男，72岁，身高173cm，体重60kg。因反复咳嗽5年，再发伴胸闷20天入院。入院诊断为：1.慢性支气管炎伴肺气肿；2.肺部感染。入院前于当地医院给予阿莫西林克拉维酸钾针、氨茶碱针治疗后，症状改善不明显，入院后给予哌拉西林他唑巴坦6.75g，q12h,静滴抗感染治疗。查生化指标示：ALT 44U/L,AST 35U/L,肌酐值 176umol/L，尿素氮7.94mmol/L,建议医生应根据患者的肾功能调整剂量，患者肌酐值为176umol/L，计算患者的肌酐清除率为28ml/min，根据哌拉西林他唑巴坦药品说明书，肌酐清除率为20～40 ml/min者，推荐剂量为一次2.25g，q6h，一日总量8g/10g，医生给予的剂量过大，应调整剂量。
病例2．患者男，80岁，临床诊断：高血压病3级（极高危）、脑梗死、糖尿病。医嘱给予前列地尔注射液改善微循环，用法为：0.9％氯化钠注射液100ml＋前列地尔注射液10μｇ静脉滴注，每天１次。本品是以脂微球为药物载体的静脉注射用前列地尔制剂，由于脂微球的包裹，前列地尔不易失活，且具有易于分布到受损血管部位的靶向特性。如果用100ml溶媒稀释，容易因为过度稀释造成脂微球破乳，内源性物质前列腺素释放到溶液里很快就会失效，难以发挥应有的治疗效果，且致静脉炎的发生率增高。该药的说明书用法为：前列地尔1～2ml（5～10μｇ）＋10mlNS（或５％GS．）缓慢静注，或直接入小壶缓慢静脉滴注，每天１次。临床药师建议按照说明书用法用量使用，且入小壶静滴时宜单独用，勿与其他药物混合配伍。医师采纳建议。
2.药物相互作用问题
病例3. 患者男，79岁，无明显原因出现意识不清，伴右侧肢体无力，无恶心、呕吐、抽搐，未见大小便失禁，急诊查头部CT后以“左丘脑出血破入脑室”收入院，临床诊断：高血压病3级（极高危）、左丘脑出血破入脑室、2型糖尿病，患者生化检查显示肌酐值为500μmol/L。医嘱给予头孢呋辛1.5g加生理盐水250ml静脉滴注，一天两次预防感染；给予尼莫地平注射液50ml静脉滴注，一天两次微泵给药预防脑血管痉挛。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆药师审核医嘱后，建议医生头孢呋辛应调整剂量，患者79岁，体重60kg，肌酐值为500μmol/L，计算肌酐清除率为8ml/min，根据头孢呋辛药品说明书，肾功能不全患者，应根据肾功能损害的程度调整用法用量，肌酐清除率小于10时，剂量0.75g，每隔24小时。另外，头孢呋辛与尼莫地平注射液联合用药不适宜，大多数头孢菌素类在化学结构上共同的特点是有甲硫四氮唑(硫代甲基四唑)取代基，其与辅酶Ⅰ竞争乙醛脱氢酶的活性中心，可阻止乙醛继续氧化，导致乙醛蓄积，从而引起双硫仑样反应[5,6]。尼莫地平注射液含有23.7%乙醇，当头孢类药物联用含乙醇的药物（尼莫地平注射液）时，可能会发生双硫伦反应。应换用其它药物预防脑血管痉挛，医生采纳建议并更改医嘱。
3.药物溶媒问题
病例4.患者女，55岁，因腹痛、糖尿病就诊治疗，医生给予间苯三酚注射液80mg+0.9%的生理盐水100ml静脉滴注，1次/d，用于解除平滑肌痉挛；盐酸二甲双胍片0.5g，2次/d，盐酸吡格列酮片30mg，1次/d，降血糖。药师查阅医嘱，发现间苯三酚的溶媒存在问题，说明书上的溶媒为5%或10%的葡萄糖注射液，患者有糖尿病，不宜用葡糖糖作为溶媒，建议医生直接肌注或静脉注射。对于间苯三酚的溶媒问题，有文献显示[7]，间苯三酚注射液与0.9%的氯化钠注射液、复方氯化钠注射液、葡萄糖氯化钠注射液配伍后，在室温下放置6h，配伍液的外观、PH值、含量均无明显变化，不溶性微粒符合相关规定。由于参考文献较少，对于间苯三酚在氯化钠注射液中的稳定性仍不确定，建议医生按照说明书用药。
4.小结
在临床药物治疗的过程中，药师运用药学专业知识，在用法用量、药物相互作用、溶媒等方面对医嘱进行审核与评价，将药物使用过程中出现的问题及时与医师沟通，优化了用药方案。通过开展药学服务工作，可以提高合理用药水平，降低医疗风险，然而在临床实践中也深刻体会到，临床药师要更好地开展药学服务，需要不断学习专业知识，积累临床经验，参与并监护患者的治疗，与医师、护士一起争取最大限度地发挥药物治疗作用、减少药物不良反应的发生，确保患者的用药安全，同时也能更好体现自身价值，得到临床医师的认可和尊重。
参考文献：
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论文作者:徐知
论文发表刊物:《总装备部医学学报》2019年第06期
论文发表时间:2019/9/20
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