付国兰
（赤峰市安定医院 内蒙古 赤峰 024000）
【关键词】妊娠期 症状评估 用药及危机处理
【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）06-0037-02
精神病患者在行为、语言、思维、感知、认知、自知力方面都存在不同程度的障碍，需要对其进行风险评估，对患者存在伤人行为或存在自伤危险两种情况要做出紧急风险评估。评估的目的在于确定患者可能会出现的不良后果; 可能会诱发患者出现危险行为的因素; 确定可能会阻止患者出现危险行为的因素; 确定哪些措施可以立即采取。特别是妊娠期精神疾病的患者尤为引起重视。在评估之前应由医务人员对患者进行密切观察。
威胁生命的主要情况：
威胁到妊娠患者及胎儿生命的主要有：妄想、激越、器质性脑病综合征、戒断综合征、自杀和伤害婴儿。一旦发现妊娠患者的精神状况有变化，必须对患者是否处于谵妄状态进行评估，包括全面的医学检查（其中包括先兆子痫和惊厥）对于谵妄、躁动不安的妊娠患者应立即给予高效价的抗精神病药或者劳拉西泮以降低患者和胎儿的危险性。激越的妊娠患者也可能存在药物滥用或出现戒断反应，所以必须牢记酒精或苯二氮卓类药物戒断给母亲和胎儿带来的危险。对于这种情况的正确处理是缓慢减量给予劳拉西泮，认真监测生命体征。虽然内科和妇产科医生对于孕妇使用苯二氮卓类药物有顾虑，但对于母亲和新生儿来说，血流动力学的不稳定性和酒精或苯二氮卓类药物戒断所诱发的癫痫发作比小心地使用苯二氮卓类药物更危险。有自杀倾向的母亲很可能需要指定医务人员对她进行密切观察， 如果患者情绪激动应使用药物治疗，必要时可约束患者。对妊娠患者进行约束时，应让其采取左侧卧位，禁止采取仰卧位， 因为脸部向上会压迫主动脉和大静脉发生危险，引起低血压和心动过缓等血管迷走神经症状。如果担心怀孕的母亲伤害婴儿， 必须对其是否用伤害婴儿的想法进行精神科评估。需要评估的危险因素包括与暴力、精神病有关的个人史，患者的非直系亲属、朋友和门诊医生提供的一些信息。如果母亲有杀害婴儿的念头， 医务人员药对其进行密切观察，将母婴分离，而且有必要使用精神药物。评估和治疗妊娠患者时，采取的任何治疗手段不仅会影响到母亲，同时也会影响胎儿的生长发育。在妊娠3 个月胎儿对药物可能的致畸作用尤为敏感。虽然对妊娠期用药应采取保守态度，而且要考虑药物的效果和风险，但是也不能为了回避风险而放弃治疗激越的、有精神病性症状的、躁动的、严重抑郁或者自杀的妊娠患者，对妊娠患者来说，精神疾病得不到治疗的风险往往比药物本身所带来的风险更严重。
对伴有急性精神病的妊娠患者进行评估时，应该立即评估环境氛围的紧张度。减轻精神科和医务人员的焦虑情绪，当医务人员担心伤害胎儿、新生儿或者母亲时，容易出现药物治疗剂量不足或者突然停药的现象。精神障碍或谵妄若未及时治疗则会迅速加重，甚至对母亲和孩子产生危险。首先要确定孕期并尽量冷静地弄清目前的症状，如果患者存在急性自杀、杀人威胁或冲动、激越、严重精神病、谵妄的风险，行为矫正可能会无效。在做进一步治疗之前，有必要先约束患者，然后给予药物治疗，采取密切观察的标准要降低。此时应对下列问题进行确定。处在妊娠哪个时期？患者来医院的原因？患者的诊断是什么？既往有无精神病史？目前服用精神药物吗？有共病存在吗？有物质滥用史吗？是否需要排除药物戒断或药物中毒的诊断？
生命体征和气道：
如果患者处于分娩期或者出现产科并发症，那么躯体疼痛会影响生命体征，在处理精神障碍的同时缓解疼痛非常重要。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆但是精神病患者很难用语言来有效地表达自己的疼痛。精神科医生能帮助患者在治疗分娩疼痛时采取用很多呼吸技巧能减轻过度换气，同时也能减轻焦虑和惊恐的程度。指导患者在疼痛时缓慢呼吸可起到一定的辅助作用，可以起到对药物治疗的补充或替代作用。
药物、违禁药品或者酒精戒断会影响生命体征，需要立即处理。如果怀疑苯二氮卓类药物或者酒精戒断，那么导致母亲出现癫痫发作和自主神经功能紊乱的危险比逐渐减量服用苯二氮卓类药物要大得多。要注意在妊娠最后3 个月或接近分娩时使用苯二氮卓类药物可能会使新生儿出现“婴儿松软综合征”， 包括阿氏评分较低、昏睡、张力减退以及体温过低等。劳拉西泮是首选的苯二氮卓类药物，为短至中效苯二氮卓类镇静催眠药，而且没有活性代谢产物，能有效地防止母体出现停药戒断反应。
处理：
对于到了生育年龄但未怀孕的患者选择药物治疗时，要考虑患者怀孕的愿望。进行治疗之前应与患者讨论性生活史及避孕的方法。治疗妊娠患者急性期症状时，应根据不同的妊娠期选择不同治疗方法。
妊娠前3 个月：
前3 个月是胎儿器官形成的阶段，因此选择药物的种类和剂量时应考虑致畸的危险。首先尝试用行为治疗的方法来处理焦虑，如使用呼吸放松术以及转移注意等方法改善患者焦虑行为。虽然新生儿唇裂和腭裂的发生率比较低，但有报道与苯二氮卓类药物有关。如果经过上述方法焦虑症状不能迅速得到控制，那么可选用劳拉西泮。在一些严重的病例中，精神分裂症导致的激越或躁动、精神错乱、中毒或者情感障碍使用非典型抗精神病药治疗，如利培酮、奥氮平不会增加胎儿致畸的作用。苯海索可用于改善EPS 症状。重要的是，治疗妊娠患者应使用低剂量的药物来改善现有的精神症状，而不是不使用抗精神病药物治疗，尤其在怀孕前3 个月更是如此。对于有双相障碍或者重度抑郁的患者，在怀孕前3 个月内停药前应进行全面的风险评估。一些情感稳定剂与致畸有关，某些抗抑郁剂对新生儿风险较大。但是复发风险以及危险性较高的严重精神疾病患者停药是不安全的，可以定期做超声监测胎儿的发育。任何患者都不宜突然停药，而应逐渐减药。患有严重精神障碍的患者， 尤其是精神分裂症，在妊娠期间有遭受躯体虐待的风险，且有怀孕期间接受照顾较少、与社会隔离等风险。因此对于医生来说很重要的是为患有精神疾病的孕妇提供持续的照顾。
4~6 个月：
虽然胎儿的大部分器官已经形成了，但考虑到新生儿的戒断反应和母亲哺乳等问题仍要注意选择药物。当患者有激动、自杀、暴力以及精神病性症状时，可选择氟哌啶醇肌注。当行为治疗不能改善惊恐和焦虑症状时，可选择劳拉西泮或小剂量的氯硝西泮。
4~9 个月和分娩：
妊娠期间黄体酮水平升高，会引起过度换气，而且会使子宫增大压迫横膈，这两种现象都会加重焦虑和惊恐。在妊娠晚期和分娩时有效地使用呼吸技巧可以改善焦虑。让患者家属参与到治疗中，能减轻患者的隔离感；派专人看护也能有效地减轻患者的焦虑。在产房中尽可能地努力减轻患者的压力和刺激。
分娩前几周逐渐减少和/ 或停止使用抗精神病药物，目的是防止婴儿出现药物戒断和其他不良反应。但是严重的精神障碍患者，不能突然停药。
在妊娠晚期和分娩后开始为孕妇提供社会服务和周密的精神病学随访具有重要意义，因为产后的情绪异常和精神疾病是很常见的。评估患者的家庭关系以及与社会隔离程度是很有帮助的，因为这样直接影响到预后。有必要进行精神科和儿科随访， 因为这样可以发现精神科药物治疗对哺乳的全部影响，患有严重精神障碍或者家庭关系不稳定的新生儿母亲，应由社会服务者进行产后随诊。
参考文献：
王来海 《临床精神病药物学》
江开达《精神病学知识》
论文作者:付国兰
论文发表刊物:《中国医学人文》2015年第6期供稿
论文发表时间:2015/9/7
标签：患者论文; 药物论文; 胎儿论文; 劳拉论文; 症状论文; 母亲论文; 焦虑论文; 《中国医学人文》2015年第6期供稿论文;