南京中医药大学研究生院 江苏南京 210000
【摘 要】食管贲门癌是临床上常见的消化道肿瘤，属祖国医学“噎膈”范畴。吞咽困难是食管贲门癌常见的临床表现，胃排空障碍是食管贲门癌术后常见的临床症状，通过中医辩证、专方验方、针灸等干预治疗食管贲门癌吞咽困难与术后胃排空障碍有很好的效果。
【关键词】食管贲门癌；吞咽困难；胃排空障碍；
【中图分类号】R735 【文献标识码】A 【文章编号】1764-8999（2015）7-0777-02
【Abstract】esophagus cardia cancer is clinically common digestive tract tumor, belong to the motherland medicine "choke ke" category. Dysphagia is a common clinical manifestations of esophagus cardia cancer, gastric emptying disorder is a common clinical symptom, esophagus cardia cancer after operation through dialectical, specially the prescription of traditional Chinese medicine, acupuncture and other intervention treatment of esophagus cardia cancer dysphagia and postoperative gastric emptying disorder has a good effect.
食管贲门癌是临床上常见的消化道肿瘤，我国是食管贲门癌发病率和死亡率较高的国家之一。其中，食管贲门癌在癌症发病率中位居第五位，在我国癌症死亡率中位居第四位[1]。食管贲门癌以吞咽困难为主要临床症状，手术切除是治疗食管贲门癌最主要的治疗手段，而术后胃排空障碍也成为常见的术后并发症，所以就食管贲门癌吞咽困难与胃排空障碍二大难治症状，中医药干预有一定的临床疗效越来越受到业内关注，本文就此作一综述。
1 食管贲门癌吞咽困难的中医药治疗
吞咽困难是食管贲门癌的常见症状，在祖国医学中属于“噎膈”范畴，其临床表现主要为吞咽困难，轻者仅为进食有滞留感或者轻度梗阻感，重者可见进行性吞咽困难、咽下梗阻即吐。朱丹溪《丹溪心法》中记载：“其槁在上,近咽之下,水饮可行,食物难下,名之曰噎。其槁在下者与胃为近,食虽可入,食久复出,名之曰膈。”明代王肯堂《医学津梁•卷二•噎膈》中指出：“噎者，咽喉噎塞不通，饮易入，食难入也；膈者，胃口隔截而不受，饮食暂下，少顷复吐也。”由此可见，噎与膈的区别在于：噎病位于食管上段，以水饮可行、食物难下为主要症状；膈病位于食管的下者或者位于贲门，以食虽可入、难尽入胃、少顷复吐为主。但两者都是从咽到贲门中具有梗阻症状的病变，因此后世医家将其合称为“噎膈”。
1.1中医辨证治疗
中医以辨证论治为主，根据辩证来选方用药，现代医家将食管贲门癌分为多个证型，不同的证型选用不用的方药。李春颖[2]对57例患者进行中医辨证分型，主要分为：痰气阻膈(18例)、瘀血阻膈(16例)、津亏热结(12例)和气虚阳微(11例) 4种证型，分别予涤痰汤合启膈散加减、膈下逐瘀汤加减、金匮防己黄芪汤加减、补气运脾汤合右归丸加减。在57例患者中，总有效率达89.5%，患者的主要临床症状得到改善，存活时间均大于1年，其中痰气阻膈型、瘀血阻膈型患者在57例患者中有效率接近90%。王晞星教授[3]以辨证论治为基础分为3型：脾虚气滞型，治以健脾疏肝、和胃降逆，方选六君子汤合四逆散加减；痰热中阻型，治以化痰清热、和胃降逆，方选小陷胸汤合四逆散加减；阴虚胃逆型，治以养阴疏肝。和胃降逆，方选一贯煎合四逆散加减。石怀芝[4]在临床上分为5型：肝气郁结型，治以疏肝理气、和胃降逆，方药：柴胡、杭白芍、当归、山豆根、川楝子、壁虎各10g、瓜蒌15g、清半夏、茯苓、白术、威灵仙15g、郁金各15g，半枝莲30g；热毒伤阴型，治以滋阴清热、祛邪抗癌，方药：生地、石斛、天花粉、白花蛇舌草各30，元参10g，麦冬、夏枯草、山豆根、鳖甲、冬凌草、地骨皮各15g，银柴胡12g，元参、知母、炮山甲各10g；血瘀热毒型，治以活血化瘀、清热解毒散结，方药：桃仁10g、红花、苏木、急性子各10g，赤芍、当归尾、丹参、紫草、郁金、金银花、元胡、夏枯草各15g，土贝母、半枝莲各30g，干蟾皮5g；脾虚痰湿型，治以健脾利湿、化痰散结，方药：太子参20g，炒白术、鸡内金、生麦芽、生薏苡仁、全瓜蒌、白花蛇舌草各30g，陈皮、旋覆花、山豆根各10g，姜半夏、茯苓、代赭石、草河车各15g，浙贝母12g；气血双亏型，治以补气养血、化痰散结，方药：人参、广木香、陈皮、川芎、天龙各10g，炒白术、茯苓、熟地、当归、白芍、何首乌、黄精、牡蛎、山萸肉、夏枯草各15g，黄芪、鸡血藤、白花蛇舌草各30g。
1.2 经方验方治疗
经典古籍中有很多治疗噎膈的方剂，现代医家结合运用经方、临床实践形成经验方，都有效的治疗食管贲门癌吞咽困难的症状。郑文少、许先鑫[5]运用半夏泻心汤治疗噎膈患者一例，证属噎膈，瘀热郁结，治以化瘀散结，苦泄降逆。处方：半夏10g、黄芩10g、党参20g、干姜6g、川连5g、代赭石30g、大黄3g、半枝莲20g、山慈菇15g、蜈蚣2 条、露蜂房15g、甘草3g、大枣3枚。20天后进食梗阻感逐渐好转，40天后，症状消失，进食正常，半年后复查病情未进展。杨拥军、左进娟[6]运用旋覆降逆汤治疗的10例饮食不下或者食后剧烈呕吐患者全部在服药2天后进少量食物，有效率100%。开噎至神汤出自《医学噎膈集成》，李筱冰[7]运用开噎至神汤（柴胡、白术、白芍、当归、茯苓、天花粉各15 g,牛膝、栀子各9 g,车前子6 g,陈皮、苏叶各3 g）治疗中期食管癌45例，贲门癌15例，总有效率达95%，说明开噎至神汤对食道癌、贲门癌引起的食道狭窄和梗阻症状效果较好。王庆才等[8]应用南星半夏汤加味（生南星、生半夏各30g，瓜蒌、旋覆花、黄药子各10g，代赭石、急性子、石打穿各30g，天龙、蜈蚣各3g）治疗食管贲门癌36例，总有效率为86.11%，有效缓解了患者进食症状。孙桂芝[9]教授治疗食道癌，临床最常用方为“二术郁灵丹”，由白术、莪术、郁金、威灵仙、石见穿等药物组成，其中威灵仙、石见穿这两味“对药”可谓为治疗“机械性吞咽困难”而设，因为威灵仙可以扩张食管平滑肌、舒展食管内腔，而二者均有抗癌消肿作用，故二者合用，可减轻梗阻和压迫症状 ；而白术、莪术、郁金等则主要用于治疗“动力性吞咽困难”，因其合用可以补气活血、宣郁通脉，促进气血运行，从而有利于推动食物下行。孙秉严[10]以“严灵丹”和“化瘤丹”为主，“噎膈志断汤”为辅，攻邪与扶正结合，临床辨治该病取得良好疗效。杨勇等[11]运用噎膈二号方（生半夏10~30g（剂量从10g 起步，每周加量 5g），生姜10～30g（等量半夏）， 急性子30g，石见穿30g，代赭石20g，仙鹤草100g，莪术15g，水蛭6g，守宫粉3g（吞服）。）明显改善中晚期食管癌患者吞咽梗阻、癌痛、纳差消瘦等症状，对吞咽梗阻有效率为85.3%。卞嵩京[12]认为噎膈以阳虚为本、痰瘀为标，运用温运化瘀通幽法治疗噎膈，以附子、干姜、肉桂等温阳为主，半夏、天南星、蝼蛄等化痰瘀以通幽，为噎膈治疗另辟蹊径。方如独附丸、大半夏汤、小半夏汤、半夏茯苓汤、吴茱萸汤等，随证加减，每获开通闭塞之良效。
2 食管贲门癌术后胃排空障碍的中医药治疗
胃排空障碍是食管贲门癌术后常见的并发症，有报道表明术后胃排空障碍发生率约为5%-13%[13]。胃排空障碍分为功能性胃排空障碍和机械性胃排空障碍，其中机械性胃排空障碍需要再次手术，而本文所说的胃排空障碍即为功能性胃排空障碍。胃排空障碍是指术后出现的由非机械梗阻因素引起的以胃排空迟缓为特征的一种功能性疾病，多发生于术后3-12天，临床表现主要有腹胀、进食困难、恶心、呕吐、反酸烧心，无排气或少排气等。那如何诊断患者患有胃排空障碍呢？Bar-Natan于1996年最早提出胃排空障碍的标准[14]：①胃肠减压引流量>600~800mL/d；②经一项或多项检查提示无流出道机械性梗阻；③胃肠蠕动减弱或消失；④排除糖尿病、结缔组织病引起的胃瘫；⑤无明显水电及酸碱失衡；⑥未用影响胃肠平滑肌收缩的药物。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆后经过临床实践，Malagelada提出结合临床实践的诊断标准[15]：①术后7－9d肠蠕动能力恢复后，每日胃肠减压引流量大于600ml/d；②碘或钡剂造影检查显示造影剂通过幽门迟缓或停滞于胃内，但不提示幽门梗阻；③无明显电解质代谢紊乱；④未用影响平滑肌收缩的药物；⑤无胃肠机械性梗阻；⑥排除糖尿病、结缔组织病等基础疾病。
2.1 专方验方治疗
胃排空障碍是现代医学的一个概念，现代医家根据自身经验结合经典古籍，形成专方验方治疗胃排空障碍。薛涛[16]等运用复发大承气汤(大黄后下10g,芒硝冲5g,厚朴20g,枳实10g, 赤芍10g,桃仁10g,炒莱菔子30g)保留灌肠治疗食管、贲门癌术后出现胃瘫的11例患者，其临床疗效具有显著差异（复方大承气汤组:痊愈: 83.3%,好转: 16.7%,无效:0;胃复安组:痊愈:20%,好转:40%,无效:40%,P<0.05)。阎晓路[17]等将60例贲门癌术后早期出现胃排空障碍患者随机分为对照组和实验组。对照组给予潘立酮；实验组在对照组基础上加用扶正利胆汤,得出了实验组效果明显优于对照组的结论。李晶[18]等运用加减麦门冬汤治疗食管贲门癌术后胃排空障碍患者32例，结果表明加减麦门冬汤可促进食管癌、贲门癌术后患者的胃排空,提高患者的生存质量。陈明[19]运用自拟香砂吴茱萸汤(木香6g，吴茱萸3g，砂仁后下3g，生姜10g，党参10g，大枣3枚)治疗患者30例，有效率为93.3%，对改善食管癌术后胃排空障碍有很好的效果。秦峰[20]应用四运汤（金荞麦、莪术、鸡内金、隔山消）治疗患者38例，总有效率达80%以上，对术后功能性胃排空障碍有好的疗效。江汉才[21]等运用越鞠保和丸冲剂治疗患者40例，采用B超检查作主要指标反应胃收缩功能，进行治疗前后自身对照，其中37例有不用程度的胃排空增快，具有良好的疗效。黄峰[22]等应用五苓散加味治疗术后胃功能排空障碍患者20例，5%1周内治愈,75%2周内治愈, 95%3周内治愈,所有病人4周内治愈。
2.2 针灸、中药外敷治疗
中国医学是一个宝库，除了中医汤药口服以外，针灸、中药外敷也是中医特色，两者对胃排空障碍的治疗也有很好的疗效。李强[23]等通过电针刺激足三里、手三里、中脘等,通过低频电波刺激穴位促进胃部蠕动,针对药物治疗效果不明显的患者比较有效。张广健[24]运用艾灸在食管癌患者术后第2天开始艾灸中脘，患者仰卧位，将艾条点燃后放于患者中脘穴上方，艾条离皮肤约1～2cm，以局部皮肤温热、红润、轻微灼痛为度。每次10分钟，每天2次，5天为1疗程。结果表明艾灸中脘能明显改善患者首次肛门排气、排便时间缩短，胃肠功能恢复加快，缓解患者腹痛、腹胀，避免肠粘连等并发症的发生。缪卫华[25]等将58例患者随机分为西医常规对照组和中西医结合治疗组，治疗组在对照组的基础上与重要外敷神阙穴及以其为中心的腹部，结论表明中药外敷治疗食管癌术后胃肠功能恢复的疗效优于对照组。外敷中药组成：芒硝30g，大黄、川朴、枳实、黄芪、当归、皂荚各10g，打粉过筛，醋调成糊状。
2.3 中西医结合治疗
当今医学以西医为主，中医为辅，两者结合能更好的治疗疾病，对食管贲门癌术后胃排空障碍也有很好的疗效。贾再利[26]等将158例食管贲门癌术后患者随机分为实验组和对照组，实验组于术后第二天行双侧足三里注射胃复安各10mg/d，对照组不做任何处理，结果表明足三里注射胃复安能有效促进食管贲门癌患者术后胃肠功能的恢复。刘尚国[27]等运用扶正理气合剂联合莫沙必利10mg治疗14例食管贲门癌术后胃排空障碍患者，其中14例经保守治疗均痊愈，扶正理气合剂处方：金银花、蒲公英、连翘、陈皮、桃仁各60g，党参、赤芍、木香、枳实各48g，黄芪40g，炒莱菔子80g，大黄32g，甘草24g，按常规合剂制作方法配成1000ml。孙永辉[28]等运用中脘、内关、足三里、上巨虚、太冲、血海配合莫沙必利相对于单纯运用口服莫沙必利对胃排空障碍有很好的疗效。党建中[29]等将32例食管贲门癌术后患者分为两组研究胃肠道功能恢复的疗效，治疗组予针刺足三里及配合大承气汤治疗，对照组按食管贲门癌术后常规处理，结果表明治疗组总有效率94.12%，对照组总有效率60.00%治疗组疗效优于对照组(P<0.01)。
目前，食管贲门癌的治疗仍以手术、放疗化疗为主，中医为辅的治疗方式。早期的食管贲门癌患者可通过手术切除病灶、放疗化疗，而中晚期的食管贲门癌患者，可能错过了手术的最佳时期或者不想手术的，中医药治疗显示出了特色和优势，中医辨证是主流，选方用药随证加减，形成专方验方、中西医结合来缓解患者的症状、提高患者的生存质量、延长患者的生命。食管贲门癌术后胃功能障碍是功能性的，恢复的时间较长,要使患者不适症状缓解，提高患者术后生存质量还是要采取中西医综合治疗方法。业内很多文章都报道了中医药对食管贲门癌吞咽困难和术后胃排空障碍治疗的肯定。然而，中医辨证治疗具有主观性，疗效评定标准也不够统一,难以进行疗效的比较和评估。再者，中药以汤剂为主,对于晚期滴水难进的食管贲门癌患者恐难奏效。这些问题在我们今后的研究中应予以重视。中医药作为祖国医学，是一个巨大的宝库，历代的文献资料对食管贲门癌有很好的阐述，我们应多深入了解古文献，结合现代医学更好的治疗食管贲门癌患者，提高临床疗效，有效的缓解患者吞咽困难和术后胃排空障碍的症状。
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作者简介：
周婷婷，女，(1990-)，南京中医药大学研究生在读，研究方向:中医肿瘤。
论文作者:周婷婷,李湧健
论文发表刊物:《中医学报》2015年7月
论文发表时间:2015/10/19
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