陈光胜 王华强
（重庆南川区人民医院 重庆 南川 408400）
【摘要】 目的：探讨闭孔疝的病因、诊断与治疗。方法：回顾性分析我院2010年9月至2015年10月期间18例闭孔疝病例。结果：18例患者均以肠梗阻收住入院，术前确诊13例，确诊率72.22％。18例患者均行手术治疗，术后均康复出院。结论：闭孔疝缺乏临床特异性表现，多发于老年多产女性，术前确诊率低。应加强对该病临床表现的认识，早期手术治疗．探讨闭孔疝的临床诊断和治疗方法。CT检查可以提高闭孔疝的诊断率。准确的诊断以及及时的手术是改善闭孔疝患者预后的关键。
【关键词】 闭孔疝；临床诊治；体会
【中图分类号】R656.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）21-0169-02
闭孔疝临床发病率较低，临床统计闭孔疝仅占所有疝的0.05％～0.14％，疝内容物则多为小肠。因闭孔解剖结构特殊，疝环窄小，疝内容物如果不能及时还纳，短期内就会出现血运障碍，引起小肠的绞窄和坏死，导致弥漫性腹膜炎。闭孔疝又多发于老年女性患者，早期缺乏特异性临床表现，多数患者仅表现为小肠梗阻反复发作、患侧股部及膝关节疼痛，5年前因CT检查，诊断水平以及对该病认识不足等原因，其术前诊断率低，大多数病例是因肠梗阻保守治疗无效后行剖腹探查而确诊的。但现在因CT检查提高了闭孔疝的诊断率，减少了闭孔疝的误诊误治，提高患者的治疗质量。如果得不到明确诊断，则会导致肠绞窄或者死亡等严重后果，预后较差。2010年9月至2015年l0月期间本院收治并手术治疗18例闭孔疝患者，临床疗效满意。现总结报道如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
本组18例患者均否认既往腹膜炎病史以及腹部手术史。其中女15例，男3例，年龄61～85岁，中位年龄74.5岁。体型多消瘦，其中女性患者均有2次以上生育史。男性患者均伴有前列腺增生病史，女性患者中合并慢性咳嗽病史者6例，合并习惯性便秘病史者3例，12例出现恶心、呕吐及腹部绞痛到本院外科急诊就诊，其中6例反复出现恶心、呕吐、腹胀及纳差等，以不全性肠梗阻就诊；3例Howship—Romberg征阳性，即伴有大腿内侧或膝关节内侧疼痛向下肢及膝部放射。6例入院查体出现全腹膨隆和肠型。听诊闻及肠鸣音亢进：4例出现下腹部触及压痛和轻度肌紧张。腹部均未触及包块。3例伴有慢性阻塞性肺病史，4例合并有严重高血压病、冠心病，2例合并有严重糖尿病。18例患者血常规检查，血白细胞计数及中性粒细胞比例均升高，腹X片均有多个液平面，提示小肠梗阻，其中3例示膈下游离气体，肠穿孔，13例腹部CT检查显示，小肠肠管明显扩张、末端回肠截断性狭窄，其中9例显示耻骨及闭孔外肌间的低密度包块。
2.治疗结果
18例患者均行手术治疗，术中证实为右侧闭孔疝16例，左侧闭孔疝2例,其中13例小肠壁部分坏死，行肠切除肠吻合术，6例松解后局部小肠壁恢复活力。行闭孔修补者15例，未修补者3例。术后1例出现切口感染，经换药处置后切口二期愈合，1例出现肠梗阻经再次手术治愈，肺部感染3例，褥疮1例，术后11例患者均康复出院。术后门诊随访1～2年均无复发。
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3.讨论
3.1 病因
闭孔管是闭孔膜外上缘与耻骨上支之间的纤维骨性管道，长约2～3cm，宽约0.2～0.5cm，斜向前内下方，通向大腿内收肌，正常大小仅可容纳一指尖。闭孔管周围组织硬韧，弹性差，闭孔神经和血管紧贴其外上方通向大腿，一般很难嵌入其他组织。老年患者，组织退行性改变，特别是老年多产女性，骨盆箭膜松弛，致闭孔管相对扩大．再合并造成腹内压长期增加的因素，如慢性前列腺增生，慢性咳嗽、便秘等病史，则腹内容物容易嵌入闭孔管形成闭孔疝。闭孔疝多见于老年多产女性．究其主要原因是：女性骨盆较男性更宽大以及倾斜，造成闭孔横径大，疝囊易突出；消瘦患者其覆盖闭孔管的腹膜外脂肪较少，易形成疝，因左侧闭孔有乙状结肠掩盖，故闭孔疝好发于右侧．闭孔疝临床发病率较低。同时大多数临床医师缺乏对本病的认识，据统计，临床误诊率高达70％以上，其中术前确诊者仅10～30％。特别是在基层医院没有CT或者无高分辨CT以及诊断人员对该病认识不足的情况下，5年以前在我院的误诊率极高达到了90％以上，当然这与发病率极低有关。由于该病特殊，临床上的误诊以及延误治疗最终可导致严重的后果。
3.2 临床表现
以小肠梗阻和闭孔神经压迫症状为主要表现。闭孔疝的内容物绝大多数为小肠肠壁的一部分，造成不全性或完全性肠梗阻，临床表现主要为腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排便等肠梗阻表现。同时，由于疝入的内容物压迫闭孔神经，患者出现大腿内侧和膝关节内侧局部刺痛、麻木和异常感觉，在咳嗽等增加腹内压的动作时疼痛加剧，但当患侧髋关节处于屈曲、内收、内旋位置时，疼痛减轻，此即H0wship—Romberg征阳性，对闭孔疝的诊断有重要意义。据统计，约五分之一的闭孔疝患者在股三角上方及卵圆窝处查体可触及一圆形肿块以及局部压痛，进行直肠或阴道指诊，嵌顿性闭孔疝可在患侧盆腔前壁扪及条索状疝块并有压痛，患肢外展体位，肿块触痛加重，亦有助于本病的诊断。
3.3 诊断
患者多为老年多产女性，有小肠梗阻和闭孔神经压迫症状，则应高度怀疑闭孔疝的可能，但由于临床上通常表现不典型。腹部X立位片提示小肠梗阻，有助于诊断。近5年来随着CT高分辨率和诊断人员水平提高和对本病认识经验的积累，CT诊断闭孔疝具有极高的敏感性和准确率，由于CT成像所获得的是横断面的断层影像，使得在异常情况下盆、腹腔内任何组织向体外的突出，都会在横断面的影像上表现出来，并且对比左右闭孔区域的影像更易发现异常。这就是CT在诊断闭孔疝方面所表现出的独有特征性影像，具有确诊价值。表现为耻骨肌和闭孔肌之间、闭孔外肌的上下束之间以及闭孔内外肌之间可见到低密度的软组织影。因此，对于不明原因的小肠梗阻病人，可行下腹CT以证实或排除闭孔疝的诊断。
3.4 治疗
闭孔疝主要以手术治疗，尽可能早期进行手术探查可以有效降低腹膜炎、感染性休克的发生，改善患者的预后。虽然手术入路有经腹部入路、经耻骨后腹膜外入路、经腹股沟韧带下大腿根部切口和腹股沟切口人路等几种方法，但是一般选择经右腹直肌探查切口人路较为合理，因为其能充分暴露，便于操作，不易发生副损伤，同时能够顺利进行肠切除术和腹腔内污染的清洗和引流。在进行手法复位时尽可能避免肠管的撕裂。复位困难时可用尖刀将闭孔管口在其内下方向切开少许，以助疝内容物的回纳。闭孔是否修补尚有争议，有人认为不修补的复发率也很低。修补方法有直接缝合，亦有用补片修补的报道。总之，对于老年妇女有不明原因的肠梗阻表现时，排除其他常见的引起肠梗阻的原因后，应该考虑闭孔疝的可能。查体时注意Howship—Romberg征的有无，同时可行下腹CT检查以进一步明确诊断。因为目前随着影像诊疗水平提高下腹CT检查对闭孔疝的确诊可以达到90％以上。
【参考文献】
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[2]臀泽华，俞慎林，彭忠等．CT影像在闭孔疝诊断中的确诊意义[J]．中华普通外科杂志，2010，25(7)：581-582．
论文作者:陈光胜,王华强
论文发表刊物:《医药前沿》2016年7月第21期
论文发表时间:2016/8/2
标签：患者论文; 小肠论文; 肠梗阻论文; 病史论文; 切口论文; 耻骨论文; 腹部论文; 《医药前沿》2016年7月第21期论文;