1.山东省胶州市铺集中心卫生院；2.山东省胶州市妇幼保健院
摘要：目的 探讨米非司酮口服保守治疗胎盘植入的可行性。方法 术后经产后2小时起口服米非司酮25mg每12小时一次共6次，治疗过程中注意子宫收缩及阴道流血情况，治疗后1周（出院前）行彩色多普勒超声检查。结果 32例口服米非司酮的，均无任何明显副反应，治疗过程中亦未出现子宫收缩乏力和阴道多量流血，治疗确切，治疗前后查血象及肝肾功能均无异常改变。结论 口服米非司酮作为胎盘植入保留生育能力的保守治疗方法，因其作用机制明确，安全有效，且副作用少，使用方便，价格低廉等优点，值得进一步推广应用。
胎盘植入为胎盘绒毛穿入宫壁肌层【1】，被认为是由于Nitaluch界面或是蜕膜的海绵层缺失或缺陷所致，从而导致胎盘异常侵袭性种植。胎盘植入是产科严重并发症之一，能影响子宫收缩，导致产后大出血危及产妇生命。近年来，随着人工流产次数增多，剖宫产率的升高，胎盘植入的发生率及诊断率亦呈上升趋势。以往，遇到胎盘植入，常行子宫次全切除术，使患者丧失生育能力，对产妇造成了巨大的精神创伤。我院自2012年起采用米非司酮口服保守治疗32例胎盘植入患者均收到了良好的效果，得到了治疗肯定，值得进一步推广使用。
1、资料与方法
1.1 一般资料 我院2012年6月～2015年6月分娩总数近10800例，其中胎盘植入35例，除3例行子宫次全切除术，余32例均采用米非司酮保守治疗获得成功。32例产妇年龄22岁～39岁，孕周36周～43周，初产妇20例，经产妇12例。孕次最少2次，最多8次。合并前置胎盘者6例，孕早期保胎治疗者4例。24例剖宫产中，术中直视下胎盘不能剥离，8例阴道分娩，徒手剥离胎盘困难。胎盘植入面积最小2cm×3cm，最大7cm×8cm。产后出血量30例<500ml，2例600ml（其中一例系疤痕子宫有3次人流史的剖宫产术，另一例系第一产后有5次人工流产史的阴道分娩）。32例均在剥离胎盘后予刮匙搔刮植入面，并将刮出物送病理检查，并诊断为“绒毛侵入子宫肌层”。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
1.2 适应症 适用于生命体征平稳，无活动性出血，或通过加强宫缩，局部压迫无菌纱布条后出血减少的患者。
1.3 方法 术后经产后2小时起口服米非司酮25mg每12小时一次共6次，治疗过程中注意子宫收缩及阴道流血情况，治疗后1周（出院前）行彩色多普勒超声检查。
1.4 结果 32例口服米非司酮的，均无任何明显副反应，治疗过程中亦未出现子宫收缩乏力和阴道多量流血，有3例阴道自娩患者于治疗1周后行彩色多普勒超声检查，发现“宫腔内约3cm×4cm残留物”，予钳夹加刮匙轻轻搔刮。治疗前后查血象及肝肾功能均无异常改变。
2、讨论
植入性胎盘在妊娠期可无任何自觉症状，只是在分娩时出现胎盘部分残留或不剥离而引起大出血，若延误治疗往往可危及孕产妇生命。植入性胎盘早期诊断困难，对于有多次人工流产史、剖宫产史，前置胎盘孕期一直无阴道流血者，均应高度警惕植入性胎盘的可能。彩色多普勒超声可作为产前诊断的辅助方法。利用彩色多普勒观察胎盘血流图像，可预测植入性胎盘。彩超特征为胎盘后间隙消失，胎盘中血窦丰富，血流湍急且累及子宫肌层，胎盘种植区的血管直接位于胎盘之下，部分区域的肌层消失，甚至完全中断【2】。文献报道【3】检测孕妇血清中甲胎蛋白（AFP）含量、磁共振成像也可用于植入性胎盘的早期诊断。根据胎盘绒毛侵入子宫肌层的程度，植入性胎盘可分3类【4】：粘连性胎盘（绒毛附着于子宫肌层），植入性胎盘（绒毛侵入子宫肌层），穿透性胎盘（绒毛穿透子宫肌壁达浆膜面）。根据胎盘植入面积，又分为完全性植入胎盘（整胎盘均植入子宫肌层）和部分性植入胎盘（胎盘部分植入子宫肌层）。临床上，胎盘植入面积的大小与出血量相关，容易判断，对选择治疗方式有指导意义。
近年来，随着胎盘植入发病率的升高，越来越多的学者研究出了保留子宫的保守治疗方法。有报道甲氨蝶呤（MTX）在治疗胎盘植入上有一定的疗效，但副作用较大及产妇接受性较差。米非司酮配伍米索前列醇用于抗早孕及中期妊娠引产的临床效果已得到妇产科的普通认可，且效果肯定。随着国内外学者对米非司酮在妊娠晚期对胎盘结构和功能影响上的研究，使妇产科医生明确认识到，米非司酮可致胎盘不同程度的梗死和退行性变化，使绒毛滋养细胞受到严重破坏，最终导致变性坏死、脱落、吸收，从而达到保守治疗的目的。
临床上，我们必须注意：对于产时大出血，须立即止血抢救患者生命，或完全性植入胎盘、穿透性胎盘应行子宫切除术，但患者因此丧失生育能力，故切除子宫必须慎重。对于出血不多，胎盘粘连或浅肌层植入，胎盘植入面积小者，可行病灶楔形切除，残余灶刮匙搔刮，宫腔纱条填塞等方法，术后配合应用米非司酮；当孕妇有多次人流刮宫史，或有前置胎盘及胎盘植入病史者，应提高警惕，避免过早处理第三产程，发现第三产程延长，可先予0.9%盐水20ml快速推入脐静脉及加强宫缩等处理。当人工剥离胎盘困难时，切不可强行用力剥离，以免引起难以控制的大出血，失去保守治疗的机会。此外，在服用米非司酮前，应告知患者及家属治疗过程中若出现难以控制的大出血，须手术治疗。作为胎盘植入保留生育能力的保守治疗方法，米非司酮因其作用机制明确，安全有效，且副作用少，使用方便，价格低廉等优点，值得广泛推广应用。
参考文献：
[1]乐杰.妇产科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004，319-323.
[2]Lerner JP，Deane S，Tritsch IE.Characterization of placenta accreta using transvaginal sonography and color doppler imaging［J］.Oltrasound Obstet Gynecol，1995，5（3）：198-201
[3]Conrad JA，Lee DK，Chaljub G，et al.Placenta percreta：magnetic resonance imaging and temporary bilateral internal iliac artery balloon occlusion［J］.Journal of Womens Imaging，2002，4（3）：139-144
[4]曹泽毅.中华妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，1999：427
论文作者:邱兆兰1,王洪建2
论文发表刊物:《健康世界》2016年第6期
论文发表时间:2016/6/17
标签：胎盘论文; 子宫论文; 多普勒论文; 阴道论文; 绒毛论文; 保守论文; 患者论文; 《健康世界》2016年第6期论文;