周华 王凤珍
济宁医学院附属医院济南市第三人民医院
摘要：目的探讨经桡动脉穿刺冠脉介入术后发生上肢血肿的原因及护理对策。方法回顾性总结和分析55例经桡动脉穿刺冠脉介入术后发生上肢血肿的原因和护理经验。结果55例发生上肢血肿的患者经治疗后，32例的局部青紫、肿、痛在5天内基本恢复正常；16例在7天后恢复正常；7例15d恢复正常。术后无1例出现骨筋膜室综合征或假性动脉瘤。结论抬高患肢、局部压迫、弹力绷带加压包扎和加强病情观察对预防和治疗经桡动脉穿刺冠脉介入术后发生上肢血肿具有重要意义。
关键词：冠心病；桡动脉；介入治疗；上肢血肿；护理
随着现代医学的迅猛发展，PCI（经皮冠状动脉介入治疗 percutaneous coronary intervention）技术在临床的应用越来越广泛，目前已经成为内科治疗冠心病最有效的手段。相对于经股动脉行介入手术而言，经桡动脉介入是一种新型的治疗方法，具有穿刺损伤小、恢复快、血管并发症少，且术后不需要卧床休息的优点，提高了患者的舒适度与依从性，缩短了住院日[1]。但是作为一种有创性诊疗技术，经桡动脉途径行冠状动脉介入也不可避免会发生各种并发症，其中术后穿刺部位出血、肿胀、血肿是PCI最常见的并发症，有文献报道，经桡动脉总的血肿发生率为0~21%，部分血肿严重者需要更加谨慎的应对与精心的护理。现将手臂血肿发生的原因及护理经验总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料
我院自2015年1月至2017年1月共收治55例，经桡动脉穿刺行冠状动脉PCI治疗发生上肢血肿的患者。男20例，女18例，年龄45~76岁，平均（63.6）岁。
1.2穿刺方法
患者平卧位，手臂自然外伸、外展位，置于托板上，将腕部适当垫起，常规消毒手掌至肘关节的手臂，同时消毒右侧或双侧腹股沟部备用。以Cordis公司桡动脉专用穿刺包为例：以左手食指、中指、无名指触摸桡动脉搏动，选好穿刺点并行局部浸润麻醉，然后将中指或食指指腹置于桡动脉搏动最强处，右手拇指和食指持穿刺针，针尖斜面朝上，与皮肤呈30°~45°夹角进行桡动脉穿刺，并注意保持与桡动脉走行方向一致。刺入桡动脉后可见穿刺针尾部有血液涌出。以左手拇指和食指固定穿刺针柄，右手将直头导丝送入穿刺针腔内，并小心向前推进15~20cm后，用手术刀尖沿穿刺针正中向下切开皮肤约2~3mm，注意刀尖不可过深，以免伤及桡动脉。然后，左手中指及无名指共同按压住桡动脉穿刺点的近心端，辅助固定住导丝，以防止将导丝拉出，右手拇指和食指捏住穿刺针柄将其退出。随后沿直头导丝置入带有扩张管的桡动脉鞘管，然后保留鞘管退出导丝和扩张管。
2 结果
55例发生上肢血肿的患者经治疗后，，32例的局部青紫、肿、痛在5天内基本恢复正常；16例在7天后恢复正常；7例15d恢复正常。术后无1例出现骨筋膜室综合征或假性动脉瘤。
3.上肢血肿形成的因素分析
3.1 患者因素
（1）年龄
研究表明，接受冠脉介入术的患者年龄越大，并发症发生率越高。究其原因有以下几点：患者年龄偏高，血管壁脆性大，上肢血管分支增多，血管变迂曲造成操作困难；老年人岁数越大自身健康状况越差，术后恢复能力越差；随着年龄的增大，多合并糖尿病高血压等基础疾病。
（2）基础疾病
冠心病患者往往伴有多种基础疾病，如高血压、糖尿病、肝肾功能不全等。这些基础疾病会影响患者的冠脉介入术后并发症的发生率，这往往与基础疾病的严重程度成正比。陈伟良[1]的研究显示，高血压患者容易出现动脉异常，进而容易导致血管并发症，甚至造成桡动脉穿刺失败。此外，还有研究证明，糖尿病患者容易出现术后伤后愈合不良，进而引起并发症的发生。
（3）精神因素
患者由于对手术缺乏认识、担心费用、疼痛等，往往精神紧张，焦虑，甚至恐惧，这些不良情绪会影响患者和医护的配合，增加穿刺和护理的难度，进而增加术后并发症的发生率。杨欣[2]的研究提示，患者精神紧张是造成迷走神经反射的重要原因。
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3.2 治疗因素
（1）过度抗凝
心脏冠脉介入术的患者因治疗需要通常使用大量的抗凝剂。由术前、术中、术后大剂量使用阿司匹林、肝素、氯吡格雷、GPII b/IIIa受体拮抗剂的患者发生前臂血肿的几率增加。
（2）穿刺技术的熟练度
经桡动脉冠脉介入术成功的关键之一是对桡动脉—主动脉途径解剖深刻的认识，并具有娴熟的穿刺技术。上肢血管侧支丰富，导丝或导管进入桡动脉细小分支致其损伤，或穿破动脉；同一部位反复穿刺损伤桡动脉；操纵导丝、导管粗暴引起桡动脉损伤甚至撕裂；先天性桡动脉细小、发育不良；穿刺时误入桡尺动脉环发出的副桡动脉等。
3.3护理因素
（1）压迫力度的选择
对于经桡动脉冠脉介入术后的压迫力度的把握是另一难点。压迫力度过小，达不到止血的效果，压迫力度过大则适得其反。对于不同的患者，压迫力度要因人而异，但是力度的把握则是一难点，目前尚没有科学的压迫力度标准的出现。以止血气囊为例，注射空气量目前临床没明确的参考指标，止血气囊充气量的主要影响和决定因素是桡动脉穿刺点是否有出血，以充气到不出血为宜。这个过程需要凭借个人的经验来判断和衡量，各人判断方法和标准可能有所区别，所以临床的实际应用也不径相同。
（2）压迫时间的掌握
目前，对于临床上不同压迫方法的术后压迫时间并没有统一的标准且存在较大的争议。然而桡动脉压迫时间对经桡动脉冠脉介入术后并发症有重大影响。王肖群[3]的研究提示，TR—Band止血气囊用于桡动脉穿刺部位的压迫止血时间最后2小时。
4 护理对策
4.1 加强心理护理，做好健康教育是预防并发症的前提条件
术前患者由于对手术缺乏认识、担心费用、疼痛等，易产生焦虑情绪，因此做好心理护理及系统的术前教育和详细的术前指导是一种有效的护理手段，能减轻患者的焦虑心理。我们提倡对患者进行评估、有针对性的采取通俗易懂的语言、图片显示、实物讲解、现身说法等做好健康教育，同时要指导患者做好适应性训练。
4.2 严密的术中术后监测是减少并发症的关键措施
观察过程中，应该详细询问患者的主观感受，了解桡动脉的穿刺情况，患者术中肝素用量，术前抗凝药物的使用，介入治疗的时间等；严格做好交接班，详细记录气囊压迫时间和量；特别关注患者手指末梢循环皮肤温度是否异常、颜色有无发绀、桡动脉搏动情况、穿刺点有无渗血，手臂有无肿胀。术后患者如厕不受限制，让右腕关节保持伸直状态，手臂垫高60°，减少因静脉回流不畅致手部肿胀；不在穿刺侧肢体做血压监测，不在穿刺侧做静脉输液或者采血。
4.3 严密观察穿刺侧上肢情况
患者由导管室返回病房后，除了观察伤口有无渗血、指端血运等之外，还要观察穿刺侧上肢有无疼痛或不适，一旦发现局部肿胀、皮下淤血情况时，要及时报告医生，严密观察加强观察局部肿胀、皮下淤血程度，使用油性笔表示其范围，并使皮尺测量以客观有效观察。处理措施：（1）、对于血肿、出血，最有效的办法是压迫；关键在于早发现、早压迫，严重者绷带加压包扎，外敷冰袋。（2）、患肢抬高于心脏水平以上（3）、如局部肿胀、皮下淤血进行性加重者，及时通知医生，停用静脉抗凝药物。同时为缓解疼痛和减少患者焦虑，常需要使用止痛剂。（4）、对于皮下血肿轻者无需特殊治疗，一般可以自行吸收，皮下血肿较大形成皮下硬结并导致疼痛时可采用50%的硫酸镁溶液湿敷加频谱照射。
冠状动脉介入治疗术玩久了无数患者的生命，但若手术前后处理不当也可产生多种并发症给患者带来痛苦，护理人员应熟悉影响手术并发症发生的因素，充分做好术前准备，术后密切观察护理，及时发现、处理并发症，从而减少患者的痛苦，促进早日康复。
参考文献：
[1]陈伟良，赵新军等……经桡动脉行冠状动脉造影操作失败26例原因分析[J] 武警医学，2008，19（02）：163—164
[2]杨欣，耿晶，张璐.11例患者经桡动脉介入术后出现迷走反射原因分析与对策[J].护理学报，2010，17（22）：62—63.
[3]王肖群。经桡动脉行PCI后应用TR—Band止血气囊压迫止血时间观察和护理[J].吉林医学，2010，31（36）：6868—6869.
论文作者:周华,王凤珍
论文发表刊物:《健康世界》2018年19期
论文发表时间:2018/11/20
标签：桡动脉论文; 血肿论文; 患者论文; 术后论文; 上肢论文; 并发症论文; 发生论文; 《健康世界》2018年19期论文;