夏炳春 周龙成 杨红梅
（大竹县人民医院麻醉科 四川 达州 635100）
【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）31-0092-02
1.病例概况
孕妇xxx，26岁，已婚，因“1、G5P238+1W宫内孕待产，2、妊娠合并子宫瘢痕，3、脐带绕颈。”拟于03月26日在持续性硬膜外麻醉下行剖宫产术，患者于08:15进入手术室。入室血压：120/65mmHg，心率78次/分，SPO2 100%；患者神清合作，选择L2-3行硬膜外麻醉，麻醉起效后于08:55开始手术，09:00顺利取出一活男婴后，常规滴注缩宫素20u，给予少量镇静镇痛药；术中见胎盘位于子宫前壁，羊水清亮，约400ml，新生儿1分钟，5分钟，10分钟APGAR评分均为10分，脐带绕颈1周，体重3200g。子宫局部注射缩宫素20u、地塞米松10mg，胎盘剥离后清理宫腔，按摩子宫的同时用缝合子宫肌层、浆肌层。检查双侧输卵管见陈旧性瘢痕，于双侧输卵管峡部行抽芯包埋结扎术，切除物送病检，常规逐层关腹，手术顺利，于10：00手术结束。
术毕经阴道检查时见有少许血凝块，按压宫底有少许血液流出，正准备送病人时，孕妇自述恶心并呕吐不适，立即面罩给氧，于10：10患者突然面色发绀，继之呼吸困难、意识丧失，心脏聚停，考虑“羊水栓塞”。迅速气管插管控制呼吸、持续胸外心脏按压同时给肾上腺素1mg，开放多个静脉通道，行右颈内静脉穿刺置管及左桡动脉穿刺置管测压，补充血容量；10:15予以肾上腺素1mg、地塞米松注射液20mg、氨茶碱0.25mg、阿托品1mg、氢化可的松200mg、碳酸氢钠2.5g静推。10:20静脉推注肾上腺素3mg，200焦耳电除颤无效，10:25给300焦耳电除颤无效，10:30再次360焦耳电除颤，持续心外按压，10:35窦性心律恢复，同时呋塞米20mg、阿托品1mg静推，交叉配血。10:40给多巴胺100ug、碳酸氢钠7.5g，升压抑酸。11:00气管道管开始涌出粉红色泡痰并不断增多，随即用75%酒精去泡沫，呼吸机给予PEEP5mmHg呼末正压通气，地塞米松注射液20mg、呋塞米20mg静脉注射。经综合治疗处理于12:20患者自主呼吸恢复，13:00病人意识恢复可睁眼。抢救过程中静脉注射少量芬太尼和咪达唑仑，以保持适当的镇痛镇静。急查血气、血常规、凝血五项、肾功、电解质，交叉备血。根据血气分析等检查结果输浓缩红细胞、血浆、胶体、人血白蛋白补充凝血因子预防DIC。病情稳定粉红色泡痰明显减少后于16时09分带气管导管球囊辅助呼吸送入ICU，在手术室共输“O”型Rh（+）浓缩红细胞6u，新鲜冰冻血浆870ml，液体量约7800ml，尿量约3500ml。
2.讨论
2.1 羊水栓塞是引起孕产妇死亡的主要原因之一。羊水栓塞在自然分娩过程中和产后及剖宫产术中术后均可发生，病情发展快，抢救难度大。发生率1／30000～1／200000不等，死亡率60～80%。
2.2 临床表现为典型的羊水栓塞三联征：急性缺氧、循环衰竭、无明显急性原因的凝血异常。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆前驱症状：在羊膜破裂时先有短期烦躁不安，寒战，咳嗽气急，紫绀，呕吐等先驱症状，轻者救治后症状消失，重症者出现下急性呼吸循环衰竭、凝血功能障碍、多脏器损伤。
2.3 主要靠临床诊断：①急性低血压及心跳骤停；②急性缺氧；③凝血功能障碍；④无其他可以解释的临床表现。
2.4 目前，胎粪和羊水中糖蛋白的单克隆抗体诊断羊水栓塞，通过检测产妇血中的胎粪成分－粪卟啉浓度＞35nmol／L即可诊断。但随后发现正常产妇的肺部也可以羊水成分和鳞状细胞。所以，不能作为特征性的诊断标准。
2.5 胸片：肺内有弥漫性点、片状阴影浸润，沿肺门周围分布，左右心扩大轻度肺不张等有助于诊断；ECG示右心房、室扩大，心肌缺血。
3.体会
3.1 羊水栓塞发生率低，致死致残率高，临床症状往往不典型，特别是早期的临床表现往往很难作出正确的诊断，容易延误救治。因此，作为麻醉医师必须掌握围产期救治基本功，特别是羊水栓塞这一类患者的救治基本功。迅速作出诊断，及时进行必要的处理。
3.2 羊水栓塞其发生率在临床实践中并非低，事实上只是表现出临床三联证的较少，且往往这类病人的救治特别困难，致死致残率高。事实上“延迟性羊水栓塞”这类病例在临床上也是非常常见的，很多产后大出血的病人在救治的过程中忽视了“ 延迟性羊水栓塞”，最后不少患者就死于“产后大出血”。
3.3 我们应该重视非临床三联征的产妇的麻醉管理工作。我们认为有这样一些患者，在羊水少量进入循环后，患者仅仅表现为短暂的呼吸困难、烦躁，血压下降，心率增快，极像羊水栓塞早期临床征象。这类病人必须密切关注其病情的发展变化，往往对症处理效果很好。
3.4 手术中缩宫素的应用应该高度关注。缩宫素是一种强子宫收缩药，在临床使用方面有着严格的要求，而且是按照高伟药品管理的，由于在使用方面存在异议，产科医师要求大剂量使用，我们认为使用剂量过大，增加药物本身的副作用，但并不增加其治疗作用，应该减少用量。
3.5 规范手术医师的手术操作也是十分重要的，不适当的、压力过大的挤压也将增加羊水栓塞的发生机会。
3.6 重视团队建设，积极请求帮助。此例患者之所以能够抢救成功，很大程度上是集体智慧的结果。首先，我们的麻醉医师在第一时间发现了患者的异常，准确的做出了预判，迅速启动了心肺复苏预案、羊水栓塞救治预案，为接下来的系列处理赢得了时间；其次，我们迅速发出了会诊请求，医院迅速组织各方面专家及时到位，针对患者情况及时作出正确的决策，为患者的最后康复奠定了良好的基础。
【参考文献】
[1]于布为，马虹，刘进等.产科临床麻醉指南（2008）.
[2]庄心良，曾因明，陈伯銮主编.羊水栓塞及其急救处理，《现代麻醉学（上、下册）》第三版，人民卫生出版社出版，P1321-1324页.
[3]乐杰，谢幸，丰有吉主编.第十二章，妊娠晚期出血，《妇产科学》第六版，人民卫生出版社出版，P118-120页.
[4] Peter F.Dunn 主编，于泳浩，主译.第30章，妇产科麻醉，《麻省总医院临床麻醉手册》第七版，天津科技翻译出版公司出版，P453-455页.
论文作者:夏炳春,周龙成,杨红梅
论文发表刊物:《医药前沿》2015年11月第31期
论文发表时间:2016/4/27
标签：羊水论文; 栓塞论文; 患者论文; 子宫论文; 呼吸论文; 手术论文; 凝血论文; 《医药前沿》2015年11月第31期论文;