龚秋萍 张燕燕 周式宁 赖桂凤 蒋丽梅 广西南宁市第一人民医院肾内科 广西 南宁 530022
【摘要】目的 总结血液透析患者留置中心静脉导管的护理经验。方法 对159例血液透析病人实施置管前后的护理，导管局部感染，患者护理行为干预，预防管道滑脱，心理，血栓形成与栓塞的护理。结果 本组159例病人发生出血16 例，血流不畅或血栓形成 12例，感染12例，3例脱管，其中3例更换部位重新插管，其余经抗感染治疗、尿激酶溶栓、加强换药等处理后，症状消失，导管恢复正常使用。结论 血液透析病人中心静脉置管后容易出现并发症，采取有效预防措施，可减少并发症的发生，延长导管留置时间，减轻患者的经济负担。
【关键词】血液透析；中心静脉置管；护理
[中图分类号] R459.5[文献标识码] A[文章编号]1672-5018（2015）11-06-01
血液透析是临床治疗终末期肾病的替代疗法之一，稳定的血管通路是血液透析正常进行的重要保证[1]。留置中心静脉导管建立血液透析通路是一种简便、有效、重要的技术，但是 5%～10%的深静脉留置导管患者会出现并发症［2］，严重时会危及患者的生命。因此加强留置中心静脉导管的护理，尤为重要。现将我科自2014年1月至2015年9月对留置中心静脉导管的病人进行护理总结，现报道如下。
1 一般资料
我院2014年1月～2015年9月收治的159例血液透析患者，透析次数为每周2～3次。其中男性89例，女性70例；年龄37～81岁，平均年龄（59.52±9.15）岁；疾病类型包括：慢性肾小球肾炎68例，高血压肾病 39 例，糖尿病肾病35例，狼疮性肾炎 5 例，急性肾功能衰竭7 例，其他5例。其中颈内静脉置管 89例，股静脉置管41例，长期导管29例。临时导管为血透专用双腔导管，留置时间最短 7天，最长65天，出血16例，血流不畅或血栓形成12例，感染12例，3例因意识模糊自行拔管。
2 护理
2.1 置管护理
2.1.1 置管前的护理
向患者讲解置管的目的、必要性、操作中配合方法和可能出现的问题，消除其紧张和顾虑，让患者积极配合治疗，置管前置管部位的清洁，毛发多者给予备皮，予更衣，护士应主动和患者交流沟通，介绍成功的病友事例，增强患者战胜疾病的信心。
2.1.2 置管后的护理
导管作为血透患者的血管通路，不宜作他用如抽血、输液等，感染与医务人员无菌操作不规范，导管及穿刺部位皮肤消毒处理不到位，置管时间长，多次置管操作破坏皮肤黏膜屏障，导管开口暴露时间长等有关，另外患者免疫力低下，个人卫生状况差，其他部位存在感染病灶也是感染的危险因素[3]。预防感染：置管前置管部位的清洁，医生置管时严格执行无菌操作，血透护士在血透前后加强导管的无菌处理，病房护士每日换药，严格执行无菌操作，置管周围皮肤的严格消毒，如皮肤的胶布印可以用风油精湿润后用棉签清除，注意不能让风油精流入置管口。以导管入口处为中心，用碘伏消毒剂由内向外顺时针消毒皮肤，消毒范围直径8～10cm，并同时消毒导管外露部分重复消毒2~3遍，并清除导管入口处的血垢；消毒后覆盖无菌干纱布并固定。定期对护士进行培训和考核，增加外出进修和学习的机会，提高护士业务水平。
2.2 导管局部感染护理
导管出口部感染，导管口周围皮肤或隧道表面皮肤呈红、肿、热，并有脓性分泌物溢出，应予局部定时消毒，更换敷料，或遵医嘱予口服抗生素，一般炎症可消退。.隧道感染，皮下隧道肿胀，出口处可见脓性分泌物，临床上遵医嘱予使用有效抗生素2w以上，严重患者需拔管。血液扩散性感染，患者血透开始15min～1h左右，出现畏寒、重者全身颤抖，随之发热，应首先考虑留置导管内感染，即导管感染细菌繁殖致菌血症或败血症的可能。临时导管医生一般予以拔管，并将留置导管前端剪下做细菌培养，合理应用抗生素。如果使用长期留置导管，医生予做血常规和血培养，同时先用广谱抗生素治疗，待细菌培养结果回报后再遵医嘱调整使用敏感抗生素，使用抗生素疗程至少2w，患者体温正常后，血透无不适反应可以改用抗生素导管内封管，抗菌治疗1w无效，应当拔管，必要时拔管后继续使用抗生素1w。
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2.3 患者护理行为干预的护理
反复对患者及家属进行宣教，让患者养成良好的卫生习惯，出汗时及时用干净的毛巾擦干，避免汗液流入置管口，洗澡时用保鲜膜保护管理，勿淋湿穿刺口敷料，保证导管口清洁干燥，敷料淋湿及时更换，让患者及家属重视和掌握置管护理的重要性，穿、脱衣服时注意保护留置导管，以免把导管拉出引起出血。睡眠时宜平卧或键侧卧位，避免导管折叠、扭曲、移位、压迫导管，以防血栓形成或导管脱出。
2.4 预防管道滑脱的护理
管道滑脱可能与活动过度、外力的牵拉和患者营养状况等有关。护理干预：①尽量减少导管局部活动范围并妥善固定，贴胶布时根据患者的解剖位置，给予患者最大的活动范围，以免患者活动时，牵拉皮肤不适或胶布脱落，引起感染，严重时患者睡眠不清醒时，感觉不舒适不经意的拔出导管导致不良事件的发生，给患者造成伤害。给予患者头部和腿部相应的活动度，患者舒适，拔管，管道滑脱的机会就减少。②定期检查评估患者的营养状况如血红蛋白、血白蛋白.体重指数等，低千正常范围下限的10%需要进行干预。③如导管发生脱落告知患者及家属立即将包扎导管的敷料压于置管口处行压迫止血，不能将脱出部分导管回送血管内，立即到医院处理。④永久性深静脉留置导管因其具有固定用的涤纶套，故临床极少发生管道脱落现象[4]。
护士要严格观察导管外端的长度有无改变，妥善固定导管外端，嘱患者及家属注意保护，不要拉动导管，固定好，防止拔出，置管侧上肢避免剧烈活动或提重物。
2.5 心理护理
血液透析患者因病情较重，生活质量严重下降，血管通路严重的依赖，影响美观，需要长期性留置双腔导管的患者，往往会出现恐惧、紧张、焦虑、自感前途渺茫等精神症状。护士向患者讲解置管的目的、方法、置管过程中的配合，可能遇到的问题等，使患者有正确的认识和理解，消除紧张恐惧情绪。已经留置长期导管患者，患者及家属指导保持导管无菌状态的重要性，让患者养成良好的个人卫生习惯，保持敷料干燥、清洁，如潮湿应立即更换，并告知注意事项。嘱患者不宜做剧烈活动，防止导管脱落引起大出血，一旦脱落立即压迫止血，立即就诊。
2.6 血栓形成与栓塞护理
留置导管因使用时间长患者高凝状态，肝素用量不足或管路受压扭曲等则易引起血栓形成。首先检查以明确是否扭结，如果根本不能回抽，报告医生，遵医嘱予尿激酶10万ｕ加生理盐水5～10ml，用20ml注射器抽出此药液，从被阻塞的导管回抽，利用负压作用使尿激酶停留在管腔内约15～20min。反复3～4次后可达到溶栓作用，本组有3例患者经过此法溶栓后，能达到现在血流量仍达到250ml//min以上。
3 结果
经过护士认真、细致的护理，159例患者中留置导管7～65天，插管后出现出血16例，占10.1%，经局部压迫止血后，出血停止。血流不畅或血栓形成 12例，占7.5%；感染12例，7.5%，2例全身感染，经过抗感染治疗无效而拔管，余10例患者至今全部在维持血透治疗；3例因意识模糊自行拔管，占1.9%。
4 讨论
血液透析是治疗肾衰的一种重要手段，是患者赖以生存的生命线，血管通路是保障血液透析成功的必备条件。患者因自身血管条件差无法建立动静脉内瘘，给患者留置永久性深静脉留置导管，或动静脉内瘘未成熟可以使用前，给患者留置临时血透导管。血液透析患者深静脉导管常见的并发症为血流不畅感染、血栓形成和导管脱落等，是决定静脉留置导管寿命的主要因素[5]。严格的无菌操作，细心的护理、早期的干预对预防和减少并发症至关重要，因此医护人员应向患者及家属进行反复宣教，保持导管无菌状态的重要性，医护人员严格的无菌操作，正确使用留置导管和封管方法，导管换药方法，对患者及家属预防并发症发生的宣教，是保证患者正常血液透析的关键。
参考文献
[1] 邹 丽.长期性留置双腔导管在血透中的应用及护理体会[J].现代诊断与治疗，2014，25（14）：3355.
[2] 宋艳玲，丁殊节，邹玉峰，等.护理干预减少血液透析深静脉置管感染率的临床研究[J].中华现代护理杂志，2010，16（12）：1443.
[3] 赵红莲.血液透析患者行临时性中心静脉置管的护理[J].齐齐哈尔医学院学报，2013，34（10）：1534～1535.
[4] 王久萍，尚 琳，王恒进，等.78例血液透析病人颈内长期留置导管常见并发症观察与护理[J].护理实践与研究，2011，08（21）：40～41.
[5] 何秀琼，窦素冰，谭建兰，等.护理干预对血液透析深静脉留置导管并发症的影响[J].吉林医学，2013，34（17）：3443～3444.
*基金项目：广西自然科学基金资助项目（项目编号2011GXNSFA0018279）
论文作者:龚秋萍,张燕燕 周式宁 赖桂凤 蒋丽梅
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年11月第11期
论文发表时间:2016/4/21
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