刘冬艳 石慧娟 何秋玲
广西河池市第一人民医院 广西 宜州 ５４６３００ 为科研课题?B－Lynch子宫缝合＋阴道纱条填塞治疗剖宫产时产后出血的临床研究?论文成果登记号:河科攻１２５５０５ 作者简介:刘冬艳,出生年月:１９６９．１,籍贯:广西桂林,学历:研究生.研究方向:妇产科临床
【摘要】 目的 探讨B－Lynch缝合术＋阴道填塞治疗剖宫产术中子宫收缩乏力性产后出血的临床疗效.方法 随机将病例分为观察组和对照组,观察组采用B－Lynch缝合术＋阴道填塞方法治疗,对照组采用宫腔填塞纱条方法,两组对比,观察疗效.结果 观察组的止血有效率达１００％,术中出血量较对照组平均出血量明显减少,术后随访６个月无并发症发生.结论 B－Lynch缝合术＋阴道填塞方法治疗操作简单、止血快、安全,是治疗宫缩乏力性产后出血的有效的止血方法. 【关键词】 B－Lynch缝合术＋阴道填塞;宫缩乏力;产后出血【中图分类号】R７１４．４【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－１０３１－０１
产后出血是分娩期的严重并发症,居我国产妇死亡原因首位,其中子宫收缩乏力性出血占比７０％~８０％[１].我院２００９年１月~２０１４年１２月采用BLynch缝合术＋阴道纱条填塞治疗剖宫产术中子宫收缩乏力性出血４５例,止血效果好,均成功地保留了患者的生育功能.现报道如下: １ 资料与方法１．１ 一般资料 收集２００９年１月~２０１４年１２月行剖宫产术中宫缩乏力性出血经药物治疗无效的病例９０例,初产妇４２例,经产妇４８例;平均年龄３０．４ 岁;平均孕周３８．４周;出血量１０００~３１００ml.根据产妇的意愿分成观察组和对照组,两组病例的年龄、胎次、孕周、身高、体重、麻醉及手术方式比较均无显著性差异(P＞０．０５),具有可比性. １．２ 治疗方法 观察组实施B－Lynch缝合术＋阴道纱条填塞治疗:将子宫从剖宫产原切口提出,用双手挤压缩小子宫,如果出血量减少估计实施该手术方法成功的可能性大.确定实施该手术方法将成功止血的可能性大了以后, 接着进行以下操作:用带有０号微荞线的的圆针(针长约７０mm)从距子宫切口右侧约３cm 的右下缘约３cm 处进针,穿过宫腔至切口右上缘约３cm 距对侧约３cm 处出针,将微荞线拉至距宫角约３~４cm 的宫底并加压,现将微荞线从宫底垂直绕过子宫后壁,到达前壁刚才进针的位置,再从此处进针至宫腔,从子宫切口左侧后壁里面水平进针至外面,将微荞线垂直绕过宫底到达子宫前壁, 与子宫切口右侧相对对称位置从切口左上缘进针,切口左下缘出针,助手双手加压子宫体,术者拉紧微荞线止血,最后在切口下缘打结,观察１０min子宫无出血或出血量少,子宫体积缩小,可缝合子宫切口并关腹.术后检查阴道有无活动出血,用两块手术止血纱条(约４０cm×３０cm)从阴道穹窿开始填塞整个阴道,向上压迫子宫下段,以达到双向止血目的,术后２４小时取出. 对照组采用宫腔填塞纱条方法止血. １．３ 疗效判断
１．３．１ 止血疗效:有效:生命体征平稳,子宫收缩良好,出血明显减少或停止者视为有效,尿量正常,阴道流血速度＜５０ml/h;无效:生命体征恶化,子宫收缩差,出血不止,阴道流血速度＞５０ml/h,尿量＜３０ml/h或无尿,改用其他方法或行子宫切除者视为无效.１．３．２ 并发症及随访:术后５天观察体温、血象;术后４２天检查子宫恢复、切口愈合,恶露情况.随访６个月,观察患者产后第一次月经恢复情况,有无肠粘连及宫腔粘连等特殊并发症.１．４ 统计学方法 采用SPSS１３．０进行统计学分析,数据以均数±标准差(X±s)表示,采用t检验,计数资料采用x２ 检验.P＜０．０５表示有显著性差异. ２ 结果观察组:经B－Lynch缝合术＋阴道纱条填塞治疗后有效４５例,有效率１００％.对照组:采用宫腔填塞纱条方法止血治疗,有效３７例有效率８２．２２％, 无效８例,均予改用B－Lynch缝合术＋阴道纱条填塞治疗或行子宫切除治疗,需要输血２４例,平均输血量为４００~１０００ml;对照组发生产褥病(体温高、血象高等)９例(２０％).两组治疗有效率、出血量、手术时间、及并发症比较见表１.
两组治疗有效率、出血量、手术时间及并发症比较,均有显著性差异(P＜０．０５).两组术后４２天超声检查子宫腔大小无异常、切口愈合佳、恶露正常.随访６个月,观察患者产后第一次月经复潮时间、量、色两组均无特别,亦无肠粘连及宫腔粘连等特殊并发症. ３ 讨论正常情况下,产后宫腔容积缩小、肌纤维收缩力加强,使交织于肌纤维的子宫壁内的血管被压迫而止血,于此同时血窦关闭、出血停止.当某些因素使子宫不收缩或收缩乏力时,交织于子宫平滑肌纤维的血管不能受到挤压,以及血窦开放,导致子宫出血不止和难以控制.产后出血是指胎儿娩出后２４小时内失血量超过５００ml者,剖宫产时超过１０００ml,其发生率占分娩总数的２％~３％[２].是产科最常见、对孕产妇危害最严重的产科并发症之一,是孕产妇死亡的最主要原因,易于导致贫血、输血后疾病、产后抑郁及sheehan’ssyndrome 等,甚至威胁其生命.产后出血的主要原因有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤和凝血功能障碍等.其中,最常见的原因是子宫收缩乏力.止血措施选择的时机、恰当与否、术者技术操作熟练程度及有无子宫切口撕裂等都是影响术后出血量的因素,如何有效地治疗与处理产后出血对患者的预后有重要的影响.处理措施有按摩子宫、使用宫缩剂助宫缩、宫腔填塞纱条、子宫压缩缝合(包括B－Lynch缝线术)、结扎子宫动脉或髂内动脉、动脉栓塞、切除子宫等.宫腔填塞术在剖宫产术中应用于止血已有大量的报道,是一种经典而有效的止血方法,其作用机制是刺激子宫体感受器,通过大脑皮质继发子宫收缩,同时纱布压迫胎盘剥离面而达到止血目的.其操作简便,但缺点是易引起感染,另一缺点是费时,填塞的时间较长,一定要按顺序填塞严密,避免遗留死腔,否则术后易于出现隐匿性出血,取出宫腔纱条时可能再次出血.子宫压缩缝合是利用产科常规的手术器械,缝合捆绑子宫肌层,机械性纵向挤压子宫,
使子宫处于持续纵向压缩状态,使子宫壁肌纤维间的血管被有效压迫,出血明显减少,加上局部加压后容易使血液凝固形成血栓,达到止血的目的;同时因血流减少,子宫肌层缺血刺激子宫收缩而进一步压迫血窦关闭而持续止血[３]. 但对于子宫下段收缩乏力及前置胎盘引起的产后出血效果欠佳.子宫动脉或髂内动脉结扎术,手术难度大,一旦损伤髂血管,将引起难以控制的大出血而危及生命.动脉栓塞介入治疗疗效虽然确切,但需要具备特殊的设备.切除子宫则患者将完全丧失生育功能及部分内分泌功能,有研究表明,子宫切除术后卵巢仅有不到２年的正常功能,认为保留附件的子宫切除术可影响卵巢,使之提前衰退,导致围绝经期一系列症状的提前出现[３],严重影响患者的身心健康.B－Lynch缝线术方法由英国MiltonKeynes医院DrChristopherB－Lynch 于１９９３年首次报道的一种新的外科手术控制难治性产后出血的缝线方法[４]. 针对剖宫产术中子宫收缩乏力性产后出血我们采用了B－Lynch缝合术＋阴道纱条填塞方法,从本组资料来看其有效率达１００％与伍桂芬报道[５]一致,术中出血量(６４５±１０５)较对照组平均出血量(８６０±１４２ml)明显减少.此方法的优点是利用产科常规的手术器械,缝合捆绑子宫肌层,机械性纵向挤压子宫, 使子宫处于持续纵向压缩状态,使子宫壁肌纤维间的血管被有效压迫,出血明显减少,加上局部加压后容易使血液凝固形成血栓,达到止血的目的;同时因血流减少,子宫肌层缺血刺激子宫收缩而进一步压迫血窦关闭而持续止血.
加上再用止血纱条从阴道穹窿开始填塞整个阴道,使血窦被动关闭,出血迅速停止.因此B－Lynch缝合术＋阴道纱条填塞可达到快速止血及减少子宫切除率的目的.此方法操作简单、成功率高,而且感染率较低,无需特殊器械,尤其适用于子宫弥漫性出血,避免了切除子宫.值得提醒的是采用此方法治疗要注意缝合后观察子宫收缩效果１０min,以防继续出血.B－Lynch缝线术止血治疗后可能发生肠梗阻、宫腔粘连,但因所使用的微荞线是可吸收线,经随访６个月目前尚未发现有此现象. 总之,B－Lynch缝线术＋阴道纱条填塞,易于掌握、无需特殊器械、手术时间短,缝合线可吸收,无明显异物反应,产褥感染发生率低.可有效避免失血性休克、DIC、感染等不良后果的发生,可减少产后子宫切除率及输血率,是一种安全有效、成功率高、简单易行的的止血方法.适宜在各级医院推广应用.
参考文献[１] 高云荷．产后出血原因及高危因素分析[J]．实用妇产科杂志,２００３,１９ (１):２５８． [２] 乐杰．妇产科学[M]．第７版．北京:人民卫生出版社,２００８:２０５． [３] 邓成艳,汤德民,郁琦,等．子宫切除术与卵巢功能[M]．中国医学科学院学报,２００２,２４(６):６３９． [４] 伍桂芬,唐玲芳．改良B－Lynch缝扎术治疗剖宫产术中子宫收缩乏力性产后出血２２例[J]．广西医学,２０１０,３２(６):７５１． [５] 蔡奕军,陈雪容．改良B－Lynch缝线术治疗剖宫产术中大出血的临床研究[J]．中国医药导报,２０１０,７(１１):１６６．
论文作者:刘冬艳 石慧娟 何秋玲
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/10
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