湖南省马王堆医院 湖南长沙 410016
【摘 要】目的 探讨对重症监护室（ICU）置管患者采用集束化护理干预后对降低ICU非计划性拔管率的作用效果，为集束化护理在重症监护室（ICU）置管患者中推广运用提供临床依据。方法 回顾性分析2010年1月-2013年1月123例置管患者发生非计划性拔管率（对照组），我们采用六何分析法（5W1H原则）分析非计划性拔管发生的原因，制定出整改措施和评价标准的基础上对2014年1月-2015年12月的133例有非计划性拔管高风险患者采用集束化护理，通过查阅大量国内外文献资料，制定出整改措施和评价标准后发生非计划性拔管发生率（实验组）。比较两组患者非计划性拔管发生率，并对两组数据进行统计分析。结果 ①非计划性拔管发生的原因采用鱼骨图呈现，包括：沟通不良、约束不当、宣教不到位等。②实验组患者非计划性拔管发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 对重症监护室（ICU）置管患者采用集束化护理干预是一种全新理念。它可量化而又易于执行的“树状”流程图，使方案实施有章可循，有据可查，不仅操作性强，而且对医护人员形成极强的约束力，能够有效的降低ICU非计划性拔管率，有利于促进患者的康复和对医务人员的满意度。。
【关键词】集束化护理；ICU；非计划性拔管率；拔管原因
非计划性拔管是指插管意外脱落或未经医务人员同意，患者将插管拔除，包括医护人员操作不当所致拔管，是ICU较为常见的问题 [1]。ICU患者由于病情危重，常常会留置很多种导管，非计划性拔管如果不及时发现或者处理会给患者带来不可预计的后果，甚至是死亡。因此，我们应该寻找一种全新的管理或是干预来降低此类风险的发生。集束化管理是临床护理工作中的一种新思路[2]，是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施来处理某种临床疾患，其方法是指一组护理干预措施，每个元素都经临床证实能够提高患者护理结局，他们的共同实施比单独执行更能提高患者护理结局[3]。集束化护理的出现正好顺应了ICU非计划性拔管管理的需要，本研究选择回顾性分析2010年1月-2013年1月123例置管患者发生非计划性拔管率（对照组），我们采用六何分析法（5W1H原则）分析非计划性拔管发生的原因，制定出整改措施和评价标准的基础上对2014年1月-2015年12月的133例有非计划性拔管高风险患者采用集束化护理，通过查阅大量国内外文献资料，制定出整改措施和评价标准后发生非计划性拔管发生率（实验组）。比较两组患者非计划性拔管发生率，并对两组数据进行统计分析，取得了良好的效果，现报告如下：
1资料与方法
v1.1 一般资料
回顾性分析2010年1月-2013年1月123例置管患者发生非计划性拔管率（对照组），管道类型包括胃管43例、中心静脉置管30例、伤口引流管18例、尿管22例、气管插管10例。我们采用六何分析法（5W1H原则）分析非计划性拔管发生的原因，制定出整改措施和评价标准的基础上对2014年1月-2015年12月的133例有非计划性拔管高风险患者（实验组），管道类型包括胃管44例、中心静脉置管例35、伤口引流管19例、尿管25例、气管插管10例。采用集束化护理，通过查阅大量国内外文献资料，制定出整改措施和评价标准。比较两组患者非计划性拔管发生率，并对两组数据进行统计分析。
1.2 方法
1.2.1现状分析：我们采用六何分析法（5W1H原则）[4]分析非计划性拔管发生的原因，具体原因见图一鱼骨图。
1.2.2 成立非计划性拔管管理小组，由护士长担任组长，科室护理骨干为成员。小组成员采用六何分析法（5W1H原则）分析非计划性拔管发生的原因，制定出整改措施和评价标准的基础上对2014年1月-2015年12月的133例有非计划性拔管高风险患者采用集束化护理，通过查阅大量国内外文献资料，制定出整改措施和评价标准以减少非计划性拔管发生率，具体对策方法：①准确的评估病人的机状体况、有无拔管的高危风险因素，如意识状态、情绪、心理状态等，对高危病人应进行动态续监测。②加强宣教，提高患者自护能力，制定专门的管道自我护理宣教处方。意识不清者，要在意识转清第一时间告知患者各管道的重要性和注事意项。③优化约束流程，规范约束管理，明确约束法的固定和放松的指征，放松约束带前充分评估拔管的可能性并采取适当的替代措施。有约束带患者应每2h检查约束松紧的情况，定时放松约束带，帮助病人被动活动，以减轻约束带带来的不适感；当特殊情况需要翻身解开约束带时，要防止意外拔管发生。及时评估患者的精神意识状态并向医生汇报。④适度使用镇静剂，机械通气时应用镇静剂和镇痛剂的目的是使患者能耐受气管插管抑制呼吸中枢，使患者呼吸机与患者自主呼吸同步；此外，镇静、镇痛剂能改善患者舒适，使患者有安全感。⑤认真做好床旁交接班，要求每班护士进行床旁交接时必须确认管道的位置、深度、固定情况，并将交接的情况记录在交班本上。范规护士行为，使其充分了解留置导管的情况，做到防患于未然。⑥加强防非计划性拔管的培训，加强护士的培训是降低意外拔管的有效方法，让护士掌握意外拔管的概念、常见原因、危害性及各种导管固定的方法、意外拔管后的紧急处理等。合理安排护理人员，完善非计划性拔管的处理流程。
1.2.3及时记录和对非计划性拔管进行分析；定期召开非计划性拔管会议，对持续性质量整改提出整改措施，并由小组监督实施。
1.3观察指标 观察两组患者非计划性拔管发生率，并对两组数据进行统计分析。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0分析软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（ ±s）表示，采用t检验；计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1非计划性拔管发生的原因采用鱼骨图呈现，包括：沟通不良、约束不当、宣教不到位等，见图一。
2.2经过集束化护理后，实验组患者非计划性拔管发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
v
备注：★表示P<0.05，★★表示P<0.01
3讨论
3.1对重症监护室（ICU）置管患者采用集束化护理干预的必要性
根据文献报道 ICU 患者发生非计划性拔管率是居高不下，因此对ICU 患者发生非计划性拔管率的风险管理是越来越不能忽视的重要问题，它是关系到患者的治疗效果与安全问题，因此，我们ICU的护理人员要充分地认识到意外拔管的概念、常见原因、危害性，使其思想上加以重视。“集束化管理策略”是首先将能有效改善非计划性拔管率的多种治疗措施和管理方法进行归纳、优选，形成“集束”或“捆绑”的具体内容，进而根据管理的需求按时间顺序制定出详细的流程图，同时对流程中的每一步都进行严格的时间限制，从而赋予“集束化策略”强大的约束力，让每一位患者都能在规定的时间内接受最有效的管理方法。首先对护理人员进行有关降低非计划性拔管的培训，护理人员首先需要对患者病史、临床表现、病人的机状体况、有无拔管的高危风险因素，如意识状态、情绪、心理状态等进行评估，迅速做出初步判断，并制定出初步管理的方案，随后在计划实施的过程中反馈，再对我们的措施进行调整，使其能在最短的时间内达到最佳的效果；通过我们交班时的要求，范规了护士行为，使其充分了解留置导管的情况，做到防患于未然；再者“集束化策略”为我们展示了非计划性拔管管理的全新理念，可量化而又易于执行的“树状”流程图，使方案实施有章可循，有据可查，不仅操作性强，而且对医护人员形成极强的约束力，正是这种制度化的优化组合方案，规范了医护人员的治疗[5]行为，从而使治疗落在实处，并最终降低了非计划性拔管率。从表1可见，实验组患者非计划性拔管率的发生明显低于对照组患者，差异有统计学意义（P<0.05）。
4结论
对重症监护室（ICU）置管患者采用集束化护理干预是一种全新理念。它可量化而又易于执行的“树状”流程图，使方案实施有章可循，有据可查，不仅操作性强，而且对医护人员形成极强的约束力，能够有效的降低ICU非计划性拔管率，有利于促进患者的康复和对医务人员的满意度，值得临床上推广运用。
参考文献：
[1] 段摄霞，王红艳，郭秀茹，等.ICU气管插管患者非计划性拔管的前瞻性研究[J].国外医学.护理学分册，1999，18（10）457-458
[2] 王敏。林方丽，管叶，等.病房与手术室一体化管理在白内障一日手术中的应用[J].护理管理杂志，2013，13（4）：303-304.
[3] 陈永强，导管相关性血流感染与中心静脉导管集束干预策略[J].中华护理杂志，2009，44（10）：889-891.
[4] 徐建鸣，丁万红，方亭妮，金志芳.应用品管圈实施患者跌倒管理的实践[J].中国护理管理，2012，12（1）：23-26.
[5]Baranauskaite A，et al. RESPOND study[J].Ann Rheum Dis. 2012 Apr，71（4）541-548.
论文作者:成利群
论文发表刊物:《航空军医》2016年第7期
论文发表时间:2016/6/21
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