1平舆县中心医院急诊科，河南，平舆，邮编463400
2平舆县双庙乡卫生院内科，河南，平舆，邮编463400
3昆明医科大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科，云南，昆明，650031
【 中 图 分 类 号 】 Ｒ１９７． ３３【 文 献 标 识 码 】 Ａ【 文 章 编 号 】 １５５０ －１８６８（ ２０１６） ０４
通讯作者：李玉晓，男，医学博士，副教授。主要研究方向：鼻科学，鼾症和咽喉、头颈部肿瘤的基础与临床研究
摘要 目的 初步探索重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）手术前、后护理措施，减少围手术期并发症的发生。方法 对我院住院的患OSAHS的25名患者在基础护理的基础上，进行个体化的护理方案，针对不同的病情采用不同的护理方案，术前调整血压、血糖，经鼻持续正压通气（CAPA）治疗，术后关注生命体征，密切观察是否出现出血、疼痛、上气道梗阻等，并立即进行相应的处理。结果 25例患者无一例并发症发生，均痊愈出院。结论 在基础护理的基础上，设计个体化的护理方案，进行全面、科学、合理、细心的护理是减少或消除并发症的基本方法。
关键词 OSAHS 围手术期护理 手术治疗 CAPA治疗
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hyponea syndrome ，OSAHS）是睡眠时打鼾、憋气并伴有低氧血症的睡眠障碍性疾病，严重危害患者健康，是高血压，心、脑卒中的高危因素之一[1]。目前认为是以口咽为中心的多因素、多平面阻塞为其发病机制。手术干预是治疗OSAHS的重要手段之一，手术治疗目的是解除引起上气道不同平面的阻塞，改善患者的通气，纠正低氧血症，减少并发症的发生。OSAHS患者由于长期的睡眠呼吸暂停导致低氧血症，对手术和麻醉药物的耐受性明显降低，术后出现呼吸道阻塞致死的病例国内外皆有报道，因此，围手术期科学、正确的护理对于减少并发症的发生显得尤为重要。笔者对重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征围手术期的护理进行探索。
1一般资料 根据OSAHS 的诊断标准[2]，我院于2012,02-2014,02收治的符合重度OSAHS 患者25例，其中男23例，女2例；年龄为35~65岁。AHI 为45-80次/h。专科查体：25例患者中见悬雍垂粗长（11例）、扁桃体肥大（17例）、悬雍垂位置低垂（4例），舌体肥大（13例），下鼻甲肥大（8例），鼻中隔偏曲（4例）等。以口咽部狭窄为主。其中合并高血压14例，糖尿病4例。
2 治疗方式 高血压患者血压调整在正常范围或接近正常，无明显波动。糖尿病患者调整至血糖基本正常或8mmol/l以下，并基本稳定。25例患者术前均行CAPA治疗，改善患者的缺氧状态。25例患者均在气管插管静脉复合麻醉下行h-uppp术，+舌低温等离子射频消融术13例，+下鼻甲低温等离子射频消融术并骨折外移术8例，+鼻中隔成形术4例。
3围术期护理
3．1术前护理
3．1．1 心理护理 重度OSAHS患者睡眠结构紊乱，睡眠严重憋气，伴严重缺氧，昼间存在严重的困倦、乏力、注意力不集中、易忘等症状，严重影响患者正常工作、学习和生活， 患者迫切期望解除该疾病的困扰。由于患者缺乏对手术的了解，因此担心手术失败和术后的疼痛不适而导致的一系列如紧张、焦虑、恐惧、烦躁等的应激性反应。护理人员应多与患者进行良好的沟通，建立良好的护患和信赖关系，解除患者紧张、恐惧的心情，以积极良好的心态配合治疗。以简明易懂的语言解释麻醉方法、大致的手术步骤、术后可能出现的不适等以及应对策略。鼓励患者与同类术后患者交流，初步了解术后感受以增强对手术治疗的信心，进而减弱或消除对手术治疗的负面心理，以达到最佳心理状态。
3．1．2 高血压及及糖尿病的治疗与护理 重度OSAHS患者多伴发高血压，术前血压不能有效的控制，增加手中术后出血以及脑卒中的机会，重者危机患者的生命[3] 。因此，护理人员应告知患者术前术后积极配合高血压的治疗，术前对高血压患者定时监测血压，1~2 次 /d，力求血压达到正常或接近正常并平稳。护理人员遵医嘱应及时督导患者按时、按量服药。对于糖尿病患者，应注意检测血糖变化，每日监测指尖血糖 5 次（晨起空腹、三餐后 2 h、睡前） ，坚持合理药物治疗及饮食，血糖基本正常或接近正常并无明显波动后方可接受手术治疗，以期减少术后切口感染的几率。
3．1．3 经鼻持续正压通气（Nasal continous positive airway pressure,nCAPA）治疗的护理 重度OSAHS患者均伴有严重的低氧血症，这会降低麻醉和手术的耐受性并极大的增加了麻醉和手术的风险，因此术前纠正患者的低氧状况，提高血氧含量尤为重要。术前CAPA治疗是提高患者的血氧水平，改善症状[4]降低心脑血管事件的发生[5]增强患者的麻醉及手术的耐受性，减少并发症发生的有效手段。护理人员要耐心细致地告知患者CAPA治疗重要性、操作流程及初次使用带来的不适等[6]，使其积极配合CAPA治疗。在夜间治疗期间，护理人员要定时（1次/2h）巡视，观察CAPA的工作状况，及时排除故障，以有效利用CACP治疗，短期内提高患者的血氧，减少并发症的发生，达到理想的治疗效果。
3．1．4 术前准备 积极完善术前各种常规检查如血尿常规、血生化，胸透和心电图等，密切监测患者血氧饱和度，使用多导睡眠监测仪进行监测。告知患者睡眠时侧卧位。戒烟酒，禁用用镇静、催眠类药物 。术前应用复方氯己定溶液含漱，3 次 /d，以保持口腔清洁。术前 6 h 禁饮食，术前半小时遵医嘱给予术前用药，有活动义齿者取出义齿，排空大小便。
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3．2 术后护理
3．2．1 常规护理 密切监测患者生命体征、心电图和血氧饱和度等。及时清除患者口腔内分泌物，保持患者呼吸道通畅。密切观察口腔分泌物的量及颜色。患者均全麻手术，麻醉未清醒前保持去枕平卧位，头偏一侧，注意患者有无频繁吞咽动作，判断有无术后大量出血。清醒后即采取半坐卧侧身位，至少保持术后48小时，因患者术后48小时内术腔粘膜水中较重，气道狭窄，加重呼吸困难，此期间也是术后死亡率高发期，应引起足够的重视。
3．2．2 出血观察及护理 术中认真检查术腔有无明显出血并彻底细致的止血是预防术后出血的关键的有效方法。向患者及家属耐心讲明手术当日唾液带血丝属正常现象，为术中组织损伤所致，勿应恐惧和焦虑。嘱患者不要因自觉咽部粘着、异物感而用力咳嗽，以免导致不必要的出血。若患者感到有分泌物时用舌送嘴边，用纸擦净，切忌咽下，这样以便观察口水颜色，便于判断有无出血及出血量的多寡。若患者麻醉未完全清醒而频繁吞咽，应及时报告医生进一步检查有无出血，以便及时处理，避免因出血致误吸窒息死亡的发生。若患者清醒后，频繁吐出血液，应及时检查并彻底止血，以免休克或窒息的发生，若出血量较大有休克倾向者，及时补充血容量维持生命体征，同时采取有力的止血措施。应用颈部冰敷或口含冰块的方法预防术后毛细血管引起的出血，一般术后24小时内应用。颈部冰敷的方法是用干燥清洁的毛巾包裹冰袋，然后放在术区两侧的上颈部，待冰完全融化后更换冰袋，
3．2．3 疼痛护理 疼痛是OSAHS术后常见的不可避免的并发症，一般情况下患者可以耐受，一周后明显减轻，告诉患者不要恐惧。耐心细致的评估患者术后的疼痛程度，视情况而定，一般情况下应慎用镇痛剂，因其可能引起上呼吸道肌肉松弛，加重术后憋气缺氧症状[7] 。颈部冷敷或口含冰块可以减轻术后疼痛。疼痛严重，患者难以忍耐者，可考虑应用非镇静性的止痛药物。因吞咽食物时，咽部疼痛加剧，护理人员要告知并鼓励患者术后第一次进食时要克服疼痛的恐惧心理，勇于进食，以后疼痛会逐渐减轻，多做吞咽动作，防止术后粘连而引起的疼痛。一般情况下，疼痛随着术后时间的推移而减轻，若出现疼痛加剧者，应细致观察术区有无感染，因为感染会加剧术区疼痛。护理人员应及时告诉医生术区感染的可能，加强抗感染治疗。
3．2．4 饮食护理 重度OSAHS患者均行h-uppp手术，术后患者因疼痛和咽部不适多不愿进食，要鼓励患者术后24h内进食冷流饮食如冰淇淋、冷牛奶等。术后72h内可给予高蛋白、富含维生素和营养的温流质饮食。术后72h后可逐渐由进食半流质饮食过度到软质饮食。一周后可进食正常饮食。需注意：术后2周内切忌进食硬质食物。告知患者h-uppp手术因软腭缩短或肿胀可致食物鼻咽返流进入鼻腔，进食时要取半坐卧位或坐位，切忌进食太急，若出现返流不必恐惧、担心，告知其会逐渐恢复。
3．2．5 切口护理 重度OSAHS患者多为多平面阻塞，解除多部位阻塞多选择联合术式，方能获得良好的治疗效果，对其术区的护理显得尤为重要。行h-uppp+舌射频消融术的患者，应告诉患者注意口腔护理，保持口腔清洁，每餐后均用复方氯己溶液含漱，防止切口感染。鼓励患者练习咀嚼或吞咽口动作，以防止切口或鼻咽粘连[8] 。一般情况下术后 7~10 d 创面伪膜就脱落，此时应注意观察是否出现继发出血情况。注意射频消融术对舌体的影响，观察舌体的活动度及有无肿胀、出血等。行h-uppp+舌射频消融术+鼻腔扩容术[9]的患者，不仅关注口咽腔及舌的护理，也应加强鼻腔的护理，术后48h拔出鼻腔填塞物后，注意鼻腔分泌物的量及颜色，每天冲洗鼻腔清除分泌物，使用粘膜收缩剂，预防鼻腔粘连。
3．2．6 出院教育 嘱患者出院后，日常生活中戒烟、酒；禁食刺激性、干硬食物；保持口腔卫生；合理控制饮食，加强锻炼，控制体重反弹；睡眠时应采取侧卧位，慎服安眠药。出院后要定期复查，行PSG监测，观察远期疗效。
4 结果
疗效判定标准 按 2002 年杭州会议 OSAHS 疗效评定标准[2] ，分为治愈、显效、有效、无效。本组25例患者术后切口愈合良好。经过恰当的手术治疗和科学合理的精心护理，治愈20例，显效3例，有效2例，总有效率 100%，均无并发症。平均住院8.2天。
5 讨论
重度OSAHS 是患者睡眠时睡眠结构紊乱，打鼾、憋气，伴长期低氧血症而导致一系列临床症状。是高血压，心、脑卒中的高危因素之一[1],围手术期易发生严重并发症甚至死亡，因而围手术期制定科学、合理、全面护理工作流程尤为重要，是预防围手术期并发症的关键措施。重度OSAHS患者多平面阻塞的机率较高，手术术式相对复杂且损伤较重，围手术期出现并发症的机会增加，针对不同患者的具体情况，因人而异，制定个体化的护理计划，并将护理流程按计划方案密切贯穿于护理工作的始末，尽量减少并发症的发生，解除患者现存的或潜在的风险，为手术成功提供有力的保障，使患者获得最佳手术治疗效果，尽可能完全康复。在本研究中，25 例重度OSAHS患者均在全麻下接受h-uppp术式，根据不同患者病情的差异，部分患者接受了舌射频消融术或鼻腔扩容术，增加了术后并发症和死亡的几率，给护理工作带来了不小的挑战，个性化的护理显得极为重要。由于加强了围术期的心理护理及健康指导，密切观察生命体征及进行合理、全面、科学、有效的护理计划的制定及有效的实施，促进创伤愈合，减轻疼痛疼痛反应。早期发现并及时合理有效的处理并发症，使手术有效率达到 100%。因此，实施个性化、科学、合理、细致、心的护理工作是减少围手术期并发症发生率的重要保证，是护理工作必须遵守的准则。
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论文作者:吴明静,吴明金,李玉晓
论文发表刊物:《医药界》2016年4月第4期
论文发表时间:2016/6/24
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