武汉亚洲心脏病医院 湖北武汉 430022
摘要：目的：探讨声门下吸引（SSD）技术在心外科术后呼吸机相关性肺炎（VAP）预防中的作用。方法：采用非盲法的前瞻性随机对照试验（RCT）研究方法，选择2015年6月至2016年6月我院心脏瓣膜病术后符合标准的患者，按随机数字表法分为常规治疗组和SSD组。两组均按相同的方法进行机械通气，常规治疗组经气管导管每4小时或按需吸痰一次，SSD组在此基础上实施SSD 技术，每4小时通过声门下吸引导管用10mL注射器抽吸气囊上方滞留的分泌物。观察两组入选时患者的基线资料以及两组VAP的发生率、机械通气时间、住ICU时间，将以上指标进行对比研究。结果：最终完成临床病例观察共计286例，其中常规治疗组136例，SSD组150例；两组患者入组时性别、年龄、体重指数、术前心功能、心胸比、术中体外循环时间及APACHEⅢ评分均无明显差异。与常规组比较，SSD组VAP发生率显著下降（20.67%比35.29%，P＜0.05），SSD组机械通气时间（h：15.8±7.34比23.5±7.70，P＜0.05）、ICU住院时间（h：36.93±9.42比50.15±13.45，P＜0.05）均明显缩短。结论 在心脏外科术后，SSD技术能是预防VAP有效的手段。
关键词：心脏病术后；呼吸机相关性肺炎；声门下吸引
外科手术是治疗心脏瓣膜病最有效的手段，但由于术前瓣膜结构的改变导致患者在一定程度上都存在心功能损害和肺淤血，加之手术创伤和体外循环导致的全身炎症反应综合征的影响，瓣膜病术后都需要呼吸机辅助支持，而研究表明机械通气与VAP的发生密切相关，一旦并发VAP尤其是重症VAP，则会严重影响瓣膜病术后的康复，因此对于心脏瓣膜病术后VAP的预防显得尤为重要。本文旨在研究声门下吸引技术对心外科瓣膜病术后VAP 预防的作用。
1资料和方法
1.1病例选择及分组：采取前瞻性随机对照分组研究方法，选择2014年6月到2015年6月在我院行心脏瓣膜病置换术病例资料，病例入选标准：①择期在全麻低温体外循环下行心脏直视手术；②术前不合并冠状动脉粥样硬化性心脏病；③术前肝肾功能正常，无感染征象，血沉及超敏C反应蛋白正常；④术前心功能NYHA分级I-II级，左室收缩功能（LVEF）>50%，B型脑钠肽前体（NT-ProBNP）<300pg/ml；⑤体质指数（BMI）18.5-25 kg/m2。排除标准：①年龄大于70岁或小于16岁的；②存在免疫功能低下危险因素的；③患者及家属不愿意接受该临床研究的。剔除标准：①入选后72小时内死亡的；②术后二次手术创伤的；③除机械通气外因心功能恶化还接受其他机械辅助的。该研究符合医学伦理，得到医院伦理委员会批准。将符合上述标准的286例患者按照随机数字表，随机化分为常规治疗组136例，声门下吸引组150例（SSD组），两组临床资料详见表1。
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1.2治疗方法：患者术前常规禁食禁饮，在全麻肌松后经口插气管导管，留置胃管，常规组留置普通的气管插管，而SSD组留置带球囊上吸引的特制气管插管，术毕所有患者送ICU 监护；入ICU后取仰卧位，床头高30度，持续镇静肌松接Drager-EvitaXL呼吸机辅助通气，呼吸机设置为同步间歇指令通气（SIMV）模式，潮气量6-8ml/kg，频率14-16次/分，吸呼比1：1.5-2.0，呼气末正压5-8mmbar，每4小时监测动脉血气调整呼吸机参数，每4小时翻身体疗及经气管导管吸痰，定期监测气管插管导管球囊压力并维持在25-30cmH2O，胃管持续接负压瓶引流，给予抗生素预防感染，PPI类制剂预防急性胃黏膜病变，所有患者持续监测肛温，每日行床边胸片检查并送检痰培养及痰涂片一次，每12小时送检血常规一次，若肛温大于38.5℃则送检血培养及降钙素原。
1.3记录指标：统计两组入选时的性别、年龄、BMI、心胸比、LVEF、NT-ProBNP、APACHEⅢ评分及术中体外循环时间等临床指标，以及两组最终的VAP的发生率、机械通气时间、住ICU时间。
2 结果
298例患者入选，剔除12例，其中11例患者在入选后因出血多二次手术，1例合并围术期心肌缺血，最终完成实验的共计286例，年龄30-69（43.6±8.5）岁，其中常规组136例，SSD组150例。两组入选时性别、年龄、BMI、心胸比、LVEF、NT-ProBNP、APACHEⅢ评分无明显差异（P >0.05），术中体外循环时间无差异（P >0.05），见表1；SSD组VAP发生率相对常规组低（20.67%比35.29%，P＜0.05），SSD组机械通气时间（h：15.8±7.34比23.5±7.70，P＜0.05）、ICU住院时间（h：36.93±9.42比50.15±13.45，P＜0.05）均明显缩短，见表2。
3 讨论
外科手术是治疗心脏瓣膜病最有效的手段，据报道每年我国需要瓣膜手术的患者约20万例，但由于术前瓣膜结构的改变导致患者在一定程度上都存在心功能损害和肺淤血，加之手术创伤和体外循环导致的全身炎症反应综合征的影响，瓣膜病术后均需要呼吸机辅助支持，这些都使得心脏瓣膜病术后极易发生肺部并发症，发生率约为13-25%，而因此死亡的占体外循环术后总病死率的33.33%，这其中最主要最严重的就是VAP。VAP是指患者气管插管时间>48 h的后获得的肺炎，一种严重的院内感染，是机械通气患者最常见的并发症[，国外报道的VAP发病率为6-52％，病死率为14-50％，在我国VAP发病率在4.7-55.8％，病死率为19.4-51.6％，而在心脏外科有报道术后VAP 的发生率高达45.6%[。发生VAP的原因众多]，大致分为2个方面：1.患者的基础状态，危险因素包括包括小于3岁或大于70岁、体质指数大于28或小于18 kg/m2、吸烟、合并糖尿病、心脏病、慢性肾功能不全、免疫抑制等基础疾病。2.诊疗相关的操作，包括手术创伤、留置于体内的各种管道、机械辅助如机械通气、血液净化、心脏辅助等。而研究表明这是VAP病原体感染的主要途径。具有声门下吸引功能的气管导管是在气管导管背侧设置了一个侧腔，该腔末端开口于气囊上方，这样通过上端开口处连接负压就可以将位于声门下和球囊上方的分泌物直接吸引，达到清洁声门下至气囊上间隙的空间的作用，有利地阻止滞留物中微生物进入下呼吸道，降低微生物在下呼吸道定植或感染的可能性，进而有效地防控VAP的发生。
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论文作者:喻丹
论文发表刊物:《健康世界》2017年17期
论文发表时间:2017/10/19
标签：术后论文; 声门论文; 患者论文; 体外循环论文; 心脏论文; 呼吸机论文; 导管论文; 《健康世界》2017年17期论文;