南华大学附属邵阳医院 湖南邵阳 422000
摘要：心房颤动和高血压经常共存，高血压不仅是心房颤动最常见的合并症，并且增加了AF的发生/复发及并发症风险。两者都是卒中的独立危险因素，且两者关联会增加致残性/致死性卒中的发生率。此外，亚临床房颤使心血管死亡率增加一倍。为了评估和治疗这些患者，必须进行适当的血压测量以及AF的检测。使用示波器进行家庭和动态血压测量可以准确地测量SBP而不是DBP。目前的指南建议触诊脉搏并执行心电图（ECG）以及长期ECG监测以检测AF。可以使用具有特定算法的示波法自动血压测量装置来检测AF，使用遥控永久起搏器植入进一步检测亚临床房颤。尽管指南建议使用特定药物治疗AF患者的动脉高血压，但主要目标仍是血压控制本身。有效的血压控制有潜力在预防AF发生、降低AF复发率及避免严重的并发症（尤其是卒中）等多方面获益，因此有必要对心房颤动合并高血压的研究进展进行综述以分析总结其治疗思路。
关键词：心房颤动；高血压；研究进展
心房颤动（atrial fibrillation AF）正在成为全球性卫生难题，其发病率、患病率、终身风险和疾病负担均呈显著增加趋势，且随着全球人口老龄化加剧，形势将越发艰巨，进一步了解AF的流行病学特征、分类、筛查及最常见危险因素高血压对其发生发展的影响，对制定更积极的预防策略及更有效的治疗方法意义重大。
一、心房颤动的概述
1、AF的流行病学特征
AF是最常见的持续性心律失常, 也是最严重的房性心律失常。2014年公布的全球疾病负担研究估计2010年全球AF患者人数为3350万（男性2090万和1260万女性）。自1990年到2010年，男性患病率和发病率分别增加了26.7和16.8/10万人年，女性患病率和发病率分别增加了13.2和15.7/ 10万人年；与AF相关的死亡率，在女性中更高，分别在男性和女性中增加了2倍和1.9倍；与AF相关的负担（以残疾调整生命年为衡量标准），分别在男性和女性中增加了18.8％和18.9％[1]。AF的患病率和发病率不仅与性别有关，且随年龄增加。美国ATRIA（AF抗凝和危险因素）研究的结论是，AF的总体患病率为0.95％，随年龄从＜55岁的成年人的0.1％增加到≥80岁的9.0％[2]。欧洲的一项研究显示AF的总患病率为5.5%，从55-59岁的0.7％上升到≥85岁的17.8％；总发病率为0.99 ％，从55-59岁的0.11％上升到80-84岁的2.1％，≥85岁发病率趋于稳定；男性的患病率和发病率都高于女性，并估计在55岁时男性和女性AF发生的终生风险分别是23.8％和22.2％[3]。Framingham心脏研究的一项报告也对AF的终生风险进行了分析，估计在40岁时男性和女性AF发生的终生风险分别是26.0％和23.0％；在80岁时男性和女性AF发生的终生风险分别是22.7％和21.6％；AF发生的终生风险并没有随年龄增加而大幅升高，分析可能是因为AF的发病率随年龄增加而上升；估计对于≥40岁的人群，AF发生的终生风险为1/4；若进一步排除AF发生前已有或与AF发生同时存在充血性心力衰竭或心肌梗塞的患者，估计AF发生的终身风险约为1/6[4]。我国的数据显示，AF的总体患病率为0.77% ,标准化后为0.61%，随年龄增加而上升，男性高于女性(0.9%比0.7% )，和国外相关资料趋势接近[5]。另美国一项住院数据显示，自2000年到2010年，AF患者的住院率增加了23％，平均住院时间没有显著变化，院内死亡率下降0.3％，但平均费用从2001年的6410美元大幅增加到2010年的8439美元[6]。
2、AF的分类
AF的主要特点是丧失了规律的心房电活动和机械功能，可以表现为短暂性或持久发作，也可以表现为从间断到持续的一个连续过程。AF的分类方法众多，在一定程度上反映了对该疾病机制认识上还存在差异，这种差异很大程度上影响了AF的临床工作及学术上的交流。目前针对AF分类的共识是使用2010年欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology ESC)公布的五分类法，根据AF的表现和持续时间分为：首次诊断的房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性房颤、永久性房颤。此分类法反映了房颤发生发展的连续过程，也有益于临床制定复律/控制心室率的治疗决策。此外，最新的AF管理指南[7]把预防卒中作为临床干预的首要任务，这就不得不提到AF的三分类法，以AF的病因为依据分为：孤立性房颤（Lone atrial fibrillation Lone AF）、瓣膜性房颤（valvular atrial fibrillation VAF）、非瓣膜性房颤（non-valvular atrial fibrillation NVAF）。VAF患者血栓栓塞风险较高，推荐口服华法林抗凝，在此不另详述。目前临床常用的血栓栓塞风险模型CHA2DS2-VASc评分主要针对NVAF，≥2分建议抗凝治疗。Lone AF正逐渐被弃用；另一重要分类，亚临床房颤（subclinical/asymptomatic/sile-nt/occult atrial fibrillation）正逐渐受到重视，以下针对亚临床房颤、Lone AF、NVAF作一简单小结。
亚临床房颤一般是指在无AF既往史的患者中发生的无症状性阵发性AF，其只能通过监测技术检出。临床上估计有四分之一的卒中发生原因不明，或许可以归因一部分于此。此前ASSERT(在伴有心血管危险因素的患者中采用植入式心脏监测器预防亚临床AF)研究发现无临床AF史的老年高血压患者较常出现无症状的AF发作，且亚临床房性快速性心律失常与临床AF发生的风险增加相关，并与缺血性卒中或全身性栓塞的发生风险增加相关。与亚临床房性快速性心律失常有关的卒中或全身性栓塞事件的人群归因风险度（population attributable risk PAR）为13%。针对卒中预测因素校正后，亚临床房性快速性心律失常仍可预测患者的主要临床结局，但在多数受试者中，亚临床AF与脑卒中没有明确的时间关联[8]。
Lone AF通常是指年龄≤60岁且无结构性心脏病患者的阵发性、持续性或永久性AF。这一术语源自60年前，基于当时对AF病理生理及已知病因的了解和对心脏病的诊断能力。该术语旨在区分出AF相关并发症(包括血栓栓塞)风险最低的患者人群，这类患者的CHA2DS2-VASc评分为“0”，因此一度被很多人当作“特发性AF”的同义词。但随着心脏疾病谱的更新、诊断技术的改进和越来越多的新兴风险因素（例如，肥胖，阻塞性睡眠呼吸暂停，剧烈的身体活动，炎症等[9]）被发现，尤其是对AF的机制的理解在过去20年中有了爆炸性提升，Lone AF的患病率明显下降。目前认为，Lone AF没有明显独特的AF病理生理机制，故该术语并不会加深大家对AF机制的理解，也不能改善患者治疗。因此，建议避免使用术语“Lone AF”。另外，在众多文献中Lone AF的定义也不完全一致，故有关Lone AF的研究可比性较低。
关于NVAF的定义，目前欧美指南达成一致，也成为我国的共识，是指无风湿性二尖瓣狭窄、机械/生物瓣膜置换、二尖瓣修复等情况下发生的AF。根据Framingham研究资料，非风湿性瓣膜病AF引起的卒中发生率是对照组的5.6倍，风湿性瓣膜病合并AF是对照组的17.6倍。我国非风湿性瓣膜病AF引起的卒中发生率是对照组的6-8倍[10]。我国数据显示中国AF病人中VAF、NVAF及Lone AF所占比例分别为12.9% ,65.2 %和 21.9%[5]。针对NVAF患者的抗凝共识是根据CHA2DS2-VASc评分指导抗凝治疗，≥2分建议抗凝治疗。
3、心房颤动的筛查
2016 ESC房颤指南[7]并没有指出要对普通人群进行AF筛查，推荐对65岁以上患者，通过扪脉或心电图记录进行机会性筛查；对TIA和缺血性卒中的患者，采用长程心电图或至少72小时的动态心电图记录；对卒中患者，采用无创长程心电监测或植入式心电记录仪，证实AF的诊断。目前AF筛查方法仍未标准化，新的筛查工具等待开发。具有在示波法自动血压测量期间检测AF的特定算法被开发并在新的自动血压测量设备中实现，有学者对该算法的诊断准确性进行了回顾及荟萃分析，发现老年人使用该设备进行AF筛查似乎是可靠的，但需要通过记录心电图来确认[11]。但对该设备进行AF患者血压测量的准确性，另有荟萃分析表示并没有发现比不具有AF检测算法的设备更准确的证据。目前针对未植入起搏器的高危人群进行亚临床AF筛查及治疗的成本效益仍不确定，其主要取决于抗凝药物降低患者卒中风险的作用到底如何，有待进一步验证，故指南针对AF仍推荐做机会性筛查。
二、心房颤动合并高血压的研究进展
1、心房颤动合并高血压的机制
我国50%以上的AF患者合并高血压，同时，高血压也是导致患者AF的病因之一，高血压经过肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的过度激活以及血流动力学的改变而导致心房电重构与结构重构，为AF的发生与维持提供了生理与病理的基础[12]。高血压患者的体循环长期处于高压状态下，导致左心室代偿性肥厚，舒张功能降低，进而导致左心室压力上升与容量负荷增加，随之LA出现生理学与形态学上的重构。LA变化后，患者的心房电活动也随之发生异常，进而导致患者出现心肌细胞不应期缩短、心房电活动异常、心房传导延缓等，生理指标的异常进一步发展导致心房扩大，心房活动的空间弥散度与空间向量存在显著性差异，产生折返现象。高血压患者发生AF的机制可能为长期高血压状态下患者左心室舒张末期内径增加，继发左房压力上升，导致心肌纤维化、LA扩大以及肺静脉扩张等，心房增大后心肌质量增加，纤维化的心肌导致心肌不应期异常，进而导致心房结构重构与电重构。
2、心房颤动合并高血压的血压测量
不同血压监测方法可能影响AF患者的高血压的治疗，有学者通过比较听诊法与示波法，分析了高血压患者合并/不合并AF时示波法的可靠性，发现比起听诊法，示波法给窦性心律和AF患者的收缩压（systemic blood pressure SBP）分别提高了5.3 mmHg和6.3 mmHg，但听诊法/示波法两种方法均有限制[10]。[13]一项通过记录桡动脉，肱动脉和升主动脉侵入性血压，计算量化每个部位SBP和舒张压（diastolicbloodpressure DBP）的血压变异性，观察到AF组的SBP和DBP变异性分别约为窦性心律组的2倍和6倍，在不同测量位置之间未观察到血压变异性的显著差异[14]。AF患者的逐搏血压变异性显著高于窦性心律患者，这种逐搏的血压变化的血流动力学效应可能对血管结构和功能产生负面影响，可能导致AF患者心血管疾病发病率和死亡增加。AF使逐搏血压变异性增加[15]，也使精确的血压测量在AF患者中具有挑战。目前示波法自动血压测量设备占据着市场的主导地位，但这些设备在AF管理中的作用仍存在争议。一项针对AF门诊患者的研究发现总体而言示波法的准确度有限；尤其在表现出高逐搏血压变异性或快心率的患者中，示波法的准确性进一步降低[16]。但使用两臂示波器件测量SBP似乎是可靠的，三次连续测量的平均值可以显著增加这种可靠性[17]。虽然大多数AF患者主要是收缩期高血压，但对DBP的评估不精确仍值得关注，因为过于强烈的DBP降低可能导致冠状动脉灌注不足和心肌缺血。此外，有人发现，AF可能影响血压测量，但对使用多普勒方法测量的踝肱指数（ankle-brachial indexABI）没有临床重要影响[18]。总之，AF患者血压测量在监测技术上仍需要得到进一步改进，更好的监测方案待提出并在AF患者中得到证实。从临床角度来看，动态血压测量（ambulatorybloodpressuremonitoringABPM）或许可靠性较高，其反映着24小时内血压的平均值/变异性，也避免了观察者偏倚，可以识别非杓型和白大衣高血压，并且对窦性心律患者也有评估预后的意义[19]。但关于ABPM在AF患者中的作用的研究较少，建议更多家庭或动态自动血压监测仪在AF患者中进行验证。同时希望下一代心律失常敏感的血压监测设备被开发，这将有助于AF患者的血压管理，更好地预防AF患者的心血管事件。
3、高血压合并心房颤动的治疗
在AF患者中，积极治疗高血压可逆转心脏结构变化，减少血栓栓塞并发症，延缓或预防AF的发生，特定的药物治疗可能在AF及其并发症的一级和二级预防中发挥重要作用[20]。而接受高血压治疗的患者发生AF的风险因血压控制程度而异，有效控制血压的高血压患者的AF发生率下降,尤其针对肾素-血管紧张素-醛固酮系统的抗高血压治疗在预防不同人群AF的发生和复发方面有益[21]。
高血压合并AF的治疗可分为上游治疗与下游治疗，前者是预防AF的发生，后者则是减少其并发症的发生。对本病患者的降压治疗原则为减轻LA负荷与控制血压，从药物治疗的类型上划分，推荐给予ACEI/ARB以预防AF的发病与进展，部分情况下可给予β受体阻滞剂，当患者单独用药效果不理想时，建议给予ACEI/ARB联合噻嗪类利尿剂或CCB治疗。使用ACEI/ARB除了可以降低血压，对左心室肥厚和高血压患者首次发生AF的疗效优于β受体阻滞剂或钙拮抗剂[22]。最新的AF管理指南也提出，对于治疗动脉高血压合并AF患者推荐使用：ACEI和ARB,以防止新的AF发作；β-受体阻滞药以及非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，可能是控制心率有益于阵发性或永久性AF的预后。
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AF患者的最佳心室率控制目标值尚不明确。《高血压患者心率管理中国专家共识》[23]建议将AF合并高血压患者心室率控制在110次/min以下。RACEⅡ研究评估了宽松心室率控制(静息心率＜110 次/分)和严格心室率控制(静息心率＜80 次/分)对AF患者预后的影响，发现两种治疗策略的主要复合终点(心血管病死亡、心衰住院、脑卒中、栓塞、出血、恶性心律失常事件)无显著差异[24]。因此，严格心室率控制未必能使AF患者获益，但这一试验结果是否可外推至所有AF患者值得商榷。AF患者需要控制心率时，β受体阻滞剂仍作为一线药物，主要考虑到室率控制可能改善症状和心脏功能，且目前未发现有害临床证据。非二氢吡啶类钙离子拮抗剂具有负性肌力作用，应避免用于左心室收缩功能不良及失代偿性心衰患者。此外，该类药物不能用于伴预激综合征的AF患者，因其可能缩短旁路不应期诱发快心室率反应，导致低血压甚至心室颤动。两种药物对持续性、阵发性以及永久性AF都具有良好的疗效，但是通常情况下不建议将上述两种药物联合使用。AF与高血压同时存在与心肌纤维化的病原学相关的几种因素，包括肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统的激活，成纤维细胞，结缔组织沉积增加，炎性浸润，肌细胞肥大/坏死/淀粉样变性[25]。RASS系统被过度激活后，主要效应成分Ang Ⅱ是导致高血压患者合并AF的重要原因。ACEI/ARB对减轻炎性反应与氧化应激反应，减轻心房肥大与纤维化，预防心肌重构具有重要作用。ACEI对ACE发挥抑制作用减少了Ang Ⅱ的生成，对RASS系统发挥抑制作用，同时减少缓激肽的降解，提高ACE-2活性，缓激肽循环升高对内皮细胞发挥刺激作用以释放前列腺素与一氧化氮等物质，进而对纤维细胞的增生发挥抑制作用，扩张血管并改善心肌肥大情况[13]。利尿剂是治疗高血压的常用药物，利尿剂可划分为噻嗪类利尿剂、袢利尿剂以及保钾利尿剂等，吲达帕胺与氢氯噻嗪是我国常用的噻嗪类利尿剂，但是当前尚缺乏利尿剂对AF的预防与治疗效果的研究。
三、总结与展望
高血压患者的心脏功能与结构均存在不同程度的变化，这对AF的发生与维持提供了生理病理的基础。众多临床研究显示高血压在AF的流行病学、发病机制、治疗及预后等方面影响重大[26]，对高血压合并AF患者积极接受治疗有助于尽快恢复病改善预后，进一步了解不同等级血压对AF并发症尤其是卒中的影响对临床制定AF综合管理的决策有重要意义。建议未来的研究应该着重于调查影响AF发生发展的危险因素及探讨最佳的应对方式，去预防或延缓AF的发生发展，延长窦性心律的维持，并最终在AF出现后改善预后。
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论文作者:陈雪梅,,,欧阳泽伟
论文发表刊物:《中国结合医学》2019年第05期
论文发表时间:2019/6/28
标签：患者论文; 高血压论文; 血压论文; 心房论文; 发生论文; 测量论文; 风险论文; 《中国结合医学》2019年第05期论文;