李嘉莹 何赛珠
广东同江医院 广东 佛山 ５２８３００ 作者简介:李嘉莹,１９８６．０４,女,广东佛山,本科,主管药师,临床药学.
【摘要】 目的 探讨临床药师在术后肺血栓栓塞患者的治疗中,如何协助临床医师使用抗凝药物,进行抗凝治疗治疗.方法 通过分析１例术后肺血栓栓塞患者临床治疗过程,为患者提供全方位的药学服务,与临床医师共同制定抗凝方案.结果 经抗凝治疗后,患者症状得到缓解,病情好转稳定出院.结论 临床药师应对肺血栓栓塞患者治疗及时进行个体化用药监护,以协同临床优化治疗方案,保障合理有效安全用药.Objective toinvestigatetheclinicalpharmacistsinthetreatmentofpatientswithpostoperativepulmonarythromboembolism,howtohelpcliniciansuseofanticoagulantdrugs,anticoagulationtherapy．Methods :throughtheanalysisof１caseofpostoperativepulmonarythromboembolisminpatientswithclinicaltreatment,thepatienttoprovideafullrangeofpharmaceuticalcare,andcliniciansmakejointanticoagulation．Results aftertreatmentwithanticoagulation,easesymptoms,improvedstability．Conclusion clinicalpharmaciststotreatpatientswithpulmonarythromboembolisminatimelymannerindividualizedmedicationguardianship,tocollaborativeoptimizationtreatment,toensurethesafetyofreasonableandeffectivedruguse． 【关键词】 肺血栓栓塞低分子肝素钠华法林临床药师【中图分类号】R５６３．５【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０５５９－０２
肺栓塞(Pulmonaryembolism,PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称.包括肺血栓栓塞症(Pulmonarythromboembolism,PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等.PTE 内科药物治疗主要包括抗凝和溶栓,但治疗的同时易增加出血风险.临床药师通过参与１例术后肺栓塞患者的药物治疗过程,探讨抗凝治疗过程中的药学服务,切实发挥临床药师的作用.
１ 病例资料患者,女,５２岁,有高血压病病史,向心性肥胖,BMI２７Kg/M２.于３月４ 号在腰硬联合麻醉下行腹式全子宫切除＋肠粘连分离术,术程顺利.术后第二天有发热,最高体温３８．１℃,偶有胸闷、头晕等症状.３月７号诉下床活动后胸闷、气促明显,胸闷部位位于胸骨后,感右小腿肌肉疼痛.查体温３７．０℃;二氧化碳分压４．０２kpa;氧分压４．７５kpa;D－二聚体:２．３０mg/L.急诊肺部CTA 检查,双侧肺下部均可见栓塞.诊断肺血栓栓塞,即刻给予抗凝治疗,并监测生命体征、血氧饱和度、吸氧、改善微循环的对症支持治疗,症状缓解,于３月２４号出院.
２ 主要治疗经过和药学监护２．１ 病情评估 患者为中年女性,肥胖,７天前有外科手术史,术后制动,有高血压病.患者具备上述４个肺栓塞的危险因素,是术后肺栓塞的高危人群. 患者术后３天出现气促、胸闷、血气分析氧压低,CTA 示:双侧肺下部均可见栓塞.急性肺栓塞诊断成立.患者血流动力学稳定,右心室大小和功能正常,属于轻中度肺栓塞.肺血栓栓塞治疗上有３个方案:①抗凝治疗,②溶栓治疗,③取栓子.由于患者７天前做了子宫全切术,是属于溶栓治疗的相对禁忌症, 所以不适合溶栓治疗.取栓子适用于危及生命伴休克的急性大块肺栓塞,风险大,死亡率高,也暂不考虑,权衡利弊最终选择抗凝治疗.临床医师、药师根据肺栓塞治疗原则,结合患者病史、查体、辅助检查共同商讨制订个体化治疗方案.
２．２ 药物治疗经过 一旦客观检查确定诊断应立即开始抗凝治疗.初始治疗有两种选择:①开始时静脉用普通肝素,然后过渡为口服华法林;②开始时皮下注射低分子肝素,然后过渡为口服华法林.临床药师认为普通肝素的治疗窗窄,治疗过程中要定期测定APTT,而且患者１０天内做过大手术,是使用肝素钠的禁忌症.因此选用低分子肝素钠为初始治疗方案.低分子肝素药的最大优点是无需监测APTT.但对肾功能不全的患者需谨慎使用.针对该患者,肾功能良好,适合使用低分子肝素进行抗凝治疗.３月７号晚上对患者进行抗凝治疗.临床医生给予低分子肝素钙０．４mlq１２h皮下注射.抗凝治疗两天后症状有所好转.３月９号晚上患者病情有加重,反复出现胸闷气促,INR１．１、ATPP是３１s、D－二聚体７．４０mg/L、氧分压７．９５kpa结合病史,考虑肺动脉栓塞改变,进行性呼吸衰竭.密切监测生命体征、血气及心电、持续５L/min面罩吸氧、继续维持低分子肝素钙０．４mlq１２h皮下注射抗凝治疗.第二天,患者的胸闷气促有所好转,继续抗凝治疗.并监测生命体征、血氧饱和度、吸氧、改善微循环对症支持治疗.３月１９号合用华法林１．５mg/d,３天后华法林增量到３ng/d.与低分子肝素合用５天后(３月２３号) 停用低分子肝素.３月２４号,患者生命体征稳定,肺栓塞临床症状缓解.患者强烈要求出院,在告知出院可能有的风险后,给予华法林３mg/d抗凝维持治疗带药出院.交代患者出院后遵医嘱服药,注意出血倾向,定期门诊复查,调整华法林的量.患者住院期间主要抗凝药物药见表一.患者住院期间主要实验指标见表二.
２．３ 药学监护２．３．１ 不良反应监测 出血是抗凝治疗最常见的不良反应.患者联合使用低分子肝素钙与华法林.出血的风险加大,轻度可表现为皮肤黏膜出血,牙龈出血.重度则表现为内脏出血,危及生命.临床药师密切关注患者的凝血常规, 及时发现出血风险.教育患者日常生活中需密切观察口腔(牙龈)出血,鼻出血,皮肤有无瘀点、瘀斑,眼球结膜下出血,大便、尿液的颜色变化等.２．３．２ 华法林的用药监护 华法林的剂量差异性大,维生素K 环氧化物还原酶复合物１(VKORC１)基因多态性可能是影响亚裔华法林剂量个体差异的主要因素.因此服用华法林必须监测INR.INR 的监测频率是:服用后３天开始每周２次至稳定后,每周一次,每２周一次,最后到每月一次.
表一 患者住院期间主要抗凝药物药
３ 讨论该患者是否需要术后预防抗凝用药临床药师根据Caprini静脉血栓形成风险评分量表对患者进行评估.患者有３分(５２岁、BMI值是２７Kg/M２、进行大手术)属于中高危.而HASBLED评分出血风险评估该患者得分是１分(高血压),属于出血低危患者.美国胸科医师学会(ACCP)修订的静脉血栓栓塞性疾病指南第九版指出:对于接受腹腔－盘腔普外科手术、且伴有VIT 中度风险(Caprini评分,３－４分)但没有大出血高度风险的患者,建议低分子肝素(２B级)、低剂量普通肝素(２B级) 或机械预防(首选PIC)(２C级),优于不给予预防.综合美国妇产科医师协会(ACOG)和ACCP９推荐认为:所有大型妇科手术患者均需预防血栓治疗,并且直至出院.对于此患者,临床药师认为是应该术后预防使用抗凝药物.临床药师应通知医生、与家属沟通,术后３天进行抗凝预防.低分子肝素０．４mlHqd加物理预防.密切注意手术创面的渗血情况.
４ 小结肺栓塞是外科患者术后重要的并发症之一,虽然相对于其他的并发症而言其发病率不高,且通过早期诊断和及时治疗一般能挽回患者生命.临床药师应利用自身扎实的专业知识积极参与临床药物治疗方案的制定,有助于患者的治疗和疾病的控制.临床药师要有一定的临床医学知识和临床实践经验,才能帮助临床解决实际问题.
参考文献[１] 董梅．肺栓塞的诊治[J]．内科,２００７,２(２):２６５－２６８．DOI:１０．３９６９/j．[ issn．１６７３－７７６８．２００７．０２．０６７． ２] 黄盛文．VKORC１和CYP２C９基因型对中国人华法林个体化用药剂量影响的前瞻性研究
论文作者:李嘉莹 何赛珠
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/4
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