（陇南市第一人民医院 甘肃陇南 746000）
【摘要】目的：探讨经腹手术治疗胃底贲门癌的可行性和临床应用价值。方法：对胃底贲门癌经腹手术治疗62例患者的临床资料进行回顾分析。结果：术后并发症发生率为22．6％，其中呼吸道感染７例，左膈下感染２例，吻合口出血１例，切口感染４例。术后病理上下切线均无癌残留。随访56例，平均随访4.5（２～８）年，术后１年、３年、５年生存率分别为81.3％（47／56）、73.2％（41／56）、53.5％（30／56）。无吻合口瘘及手术死亡等严重并发症发生。结论：经腹手术治疗胃底贲门癌能够切除足够的食管和淋巴结，对患者呼吸循环系统影响小，可降低手术风险，减少肺部并发症发生。
【关键词】胃底贲门癌；经腹手术；临床研究
胃底贲门癌发病率在胃癌中仅次于胃窦癌，并且呈逐年上升趋势，其最可靠、最有效的治疗措施仍是根治性切除。由于胃底贲门癌解剖位置特殊，其生物学行为多为浸润型、淋巴转移早、容易累及周围器官，并且患者早期临床症状不明显，就诊时多为中晚期，其预后较胃远端或胃体癌均差。一直以来，临床上在胃底贲门癌手术路径、方式及消化道重建等方面均存在较大的差异和争议。我院自2010年12月～2012年12月经腹手术治疗胃底贲门癌62例，疗效满意，作如下分析：
1. 临床资料
1.1 一般资料
本组患者62例，其中男48例，女14例，年龄43～76岁，平均68岁。临床表现：上腹隐痛不适48.4％（30／62），吞咽困难75.8％（47／62），呕血、黑便17.7％（11／62）。并存其它疾病：贫血18例，慢性支气管炎16例，高血压病10例，糖尿病８例。术前所有患者均经胃镜活检病理确诊，行腹部超声、ＣＴ检查等明确手术指征。
1.2 手术方法
行近端胃大部切除食管胃吻合术45例，全胃切除食管空肠吻合术17例，其中联合脾脏切除３例、肝左外侧叶切除２例。全部采用气管内插管静脉复合麻醉，取上腹正中切口，上端绕过剑突或切除剑突至其根部，下端至脐或绕过脐旁至脐下２～３cm，悬吊拉钩牵引以使手术野显露良好。严密保护切口，常规行肿瘤整块切 除，彻底清除淋巴结。无５、６、10、11组淋巴结转移者行近端胃大部切除食管胃吻合术，若５、６组淋巴结转移阳性者则行全胃切除食管空肠吻合术，10、11组淋巴结转移阳性者行联合脾脏切除。术前、术中、术后均给予辅助化疗（术前3d、术中腹腔灌注、术后5d），化疗用药包括5－FU、亚叶酸钙、奥沙利铂等。
２ 结果
本组62例患者术后各种并发症发生率22.6％（14／62），其中呼吸道感染７例，左膈下感染２例，吻合口出血１例，切口感染４例，经对症处理均恢复顺利。术后病理上下切线均无癌残留，其中腺癌54例，粘液腺癌５例，未分化癌３例；按国际胃癌ＴＮＭ分期：0期2例，I期４例，IIａ期15例，IIｂ期22例，IIIａ期19例。随访58例，平均随访4.5（２～８）年，１年生存率为81.3％（47／56），３年生存率为73.2％（41／56），５年生存率为53.5％（30／56）。无吻合口瘘及手术死亡等严重并发症发生。
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３ 讨论
3.1 胃底贲门癌的手术路径选择
胃底贲门癌常用手术路径有经腹和经胸两种，两种手术入路的根治性切除率、生存率比较无统计学差异[1]。胃底贲门癌尽管可向腹腔及胸腔淋巴结转移，但以腹腔淋巴转移为主[2]。文献报道胃底贲门癌患者下胸段食管旁淋巴结总体转移率仅为10.94％，肿瘤侵犯食管长度﹤2cm时食管旁淋巴结转移率均﹤5％。成人腹段食管长度一般为2～3cm，通过打开其前面的膈食管浆膜反褶向上分离，切断迷走神经，向下牵拉，通常可游离食管下段达7～8cm长度，在胃底贲门癌侵及食管下段1～2cm时，可满足距肿瘤边缘切除5cm的要求，达到经腹腔根治性切除肿瘤的目的。另外，胃底贲门癌的淋巴引流方向一般是：贲门左淋巴结到贲门右淋巴结，再到胃小弯淋巴结和胃左淋巴结，最后到达腹腔动脉淋巴结，这为经腹手术治疗胃底贲门癌提供了重要的病理学依据[3]。经腹手术的优点是不破坏胸腔的完整性，减少了对患心肺功能的影响，可大大降低经胸手术常见的肺不张、肺部感染等并发症，尤其适用于高龄、体弱以及心肺功能不全患者[4]。同时可全面探查腹部各脏器，了解原发病灶大小及有无腹腔淋巴结转移，有利于区域淋巴结清扫及腹腔转移脏器的联合切除。本组病例联合脾切除３例、肝左外叶切除２例，均达满意临床效果。
3.2 经腹胃底贲门癌手术治疗适应症和注意事项
手术适应症：一般认为，病变局限于贲门、胃底、胃体而未侵及食管下段或食管下段受累＜2cm者可经腹手术[5]；若发现肿瘤分期较晚，下段食道受累超过4cm者，应选择经胸或经胸腹联合切口。术中注意事项：①经腹手术食管膈肌裂孔位置较深，可应用悬吊拉钩充分显露食管胃结合部，有利于手术操作。②食管长度的判断要在自然状态而不是过度牵引状态下进行，食管下段游离长度不足时，可切断膈下韧带及食管前腹膜，用手指进行食管裂孔扩张并向下牵引胃，可显露食管下段达7～8cm或更多。③注意保护脾脏，术中于脾后方用纱垫垫起，游离脾胃韧带时，切忌牵拉用力过大，以避免损伤脾脏，引起出血。④应用吻合器可使吻合更方便、可靠，然后再将胃壁与膈肌裂孔缝合4～8针，以降低吻合口张力，可减少吻合口瘘的发生。⑤手术结束前，在脾窝和肝下各放置橡胶管１根行腹腔引流，以预防吻合口瘘或腹腔感染。
3.3 手术后并发症的防治
有支气管或肺部疾病、特别是高龄患者，术前要详细了解肺功能情况，应用抗生素及化痰解痉药物雾化吸入，尽可能改善呼吸状况；术后有效排痰、雾化吸入、充分给氧等以保持呼吸道通畅[6]；对呼吸道分泌物黏稠不易咳出者可给予纤维支气管镜吸痰，并注意监测血气，防止肺部感染、肺不张等并发症的发生。合并贫血、营养不良或免疫功能低下者，术前给予输注新鲜血液、人体血清白蛋白等营养支持 治疗。有高血压和冠心病患者，术前应用抗高血压、强心及扩张冠状动脉等药物；术后给予有效镇静、镇痛并密切观察输液速度，严防因补液不当导致的心力衰竭及肺水肿。术后要注意监测血糖，对合并糖尿病患者应用微量泵泵入胰岛素，将血糖控制在适当的范围内。同时，术后加强营养、维持水电解质及酸碱平衡以纠正负氮平衡、提高机体免疫力、促进吻合口及切口愈合，可大大降低术后并发症的发生率。
【参考文献】
[1]陆深泉．胃底贲门癌经腹手术切除46例临床分析[J]．中国现代普通外科进展，2012，15(1)：51．
[2]邵钦树，叶再元．胃底贲门癌的术式选择[J]．中华外科杂志，2014，44(23)：1592-－1593．
[3]蒋志龙．经腹胃底贲门癌手术术式临床分析（附68例）[J]．实用临床医药杂志，2013，12(8)：91－92．
作者简介：冯叶，男，1982年生，主治医师，现任职于陇南市第一人民医院外科；郭海，男，1972年生，副主任医师，现任职于陇南市第一人民医院外科；武芳珍，女，1987年生，主治医师，现任职于陇南市第一人民医院口腔科。
论文作者:冯叶, 郭海, 武芳珍
论文发表刊物:《中国医学人文》2018年第3期
论文发表时间:2018/6/5
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