大黄堡镇医院 301700
摘要：系统性红斑狼疮简介，了解发病机制、诊断标准及治疗现状，了解系统性红斑狼疮的健康管理与预防的知识与基本技能，对健康危害因素进行干预，提供有针对性的科学健康信息。查阅系统性红斑狼疮相关健康管理资料。改善和减少系统性红斑狼疮的健康危险因素[1]。
关键词：系统性红斑狼疮，诊断标准；药物治疗
.红斑狼疮是一种多见于15-40岁女性，临床表现复杂，可累及全身任何器官的自身免疫性疾病。分为三种：1.盘状红斑狼疮：为皮肤持久性盘状红斑，覆有鳞屑，多发生于身体暴露部位如面部、四肢、颈部、有不同程度的瘙痒和烧灼感，日晒或劳累后加重；2.亚急性皮肤型红斑狼疮：是一种以环形红斑或丘疹鳞屑性皮疹为特征的红斑狼疮；3.系统性红斑狼疮：是一种侵犯全身结缔组织和多器官的炎症性自身免疫病，多见于青中年妇女。国内外大规模流行病学研究证明：病因尚不清楚，可能与遗传、病毒感染、药物等有关。日晒可以激发或加重病情，女性发病率比男性高，1：10，可能与激素有关，其他如细菌感染、精神抑郁、人种、地区等有关。
1.发病机制的研究现状
本病发病机制仍未完全清楚，可能是由于一个具有遗传素质者，在环境因素和（或）性激素的影响下，促发了异常的免疫应答。外来抗原（如病原体、药物等）引起人体B细胞活化，在易感者因免疫耐受性减弱，B细胞通过交叉反应与模拟外来抗原的自身抗原相结合，并将抗原递呈给T细胞，使之活化，在T细胞活化刺激下，B细胞得以产生大量不同类型的自身抗体，造成大量组织损伤。
2.发病机制的研究进展
2.1 外周淋巴细胞凋亡率的增高 SLE患者体内外周淋巴细胞的凋亡受到多种因素影响，其中既有促凋亡因子Fas，Fasl的作用，又有抑凋亡因子sFas、抗Fasl抗体等的作用，但最终仍表现为凋亡率的异常增高，特别是活动期SLE，故推测外周血淋巴细胞凋亡率的增高在SLE发病机制中起着重要作用[2]。
2.2 造血干细胞缺陷 Morton和Siegel等于1974年首次揭示：自身免疫小鼠NZB产生抗核抗体的倾向可以通过骨髓、新生鼠或胎肝细胞转移给致死照射的非自身免疫小鼠。1985年，Ikehara等采用T细胞缺乏的无胸腺小鼠的骨髓或用T细胞去除的小鼠骨髓做异基因移植的正常鼠供体，对已发展成的自身免疫病和淋巴腺病的MRL/Ipr小鼠进行治疗，结果完全纠正了自身免疫疾病的症状。多能干细胞的缺陷可最终使由其发育、分化而来的一类或几类免疫细胞发生功能性改变，因而把SLE总体上划归为干细胞疾病的范畴。但必须指出的是，目前所有关于SLE造血干细胞缺陷的证据仅限于前面提到的一系列免疫过继试验，并没有造血干细胞缺陷的直接证据[3]。
3.SLE诊断
3.1 诊断标准
2009年ACR会议上SLICC对于ACRSLE分类标准提出修订。临床分类标准：急性或亚急性皮肤狼疮表现；慢性皮肤狼疮表现；口腔或鼻咽部溃疡；非瘢痕性秃发；炎性滑膜炎，并可观察到2个或更多的外周关节有肿胀或压痛，伴有晨僵；浆膜炎。肾脏病变：24h尿蛋白>0.5g或出现红细胞管形。神经病变：癫痫发作或精神病，多发性单神经炎，脊髓炎，外周或脑神经病变，脑炎；溶血性贫血；白细胞减少（至少1次细胞计数<4000?mm-3）或淋巴细胞减少（至少1次细胞计数<1000?mm-3）；血小板减少症（至少1次细胞计数<100 000?mm-3）。免疫学标准：ANA滴度高于实验室参照标准（LRR）；抗dsDNA抗体滴度高于LRR（除外ELISA法测：需2次高于LRR）；抗Sm抗体阳性。抗磷脂抗体：狼疮抗凝物阳性/梅毒血清试验假阳性/抗心磷脂抗体是正常水平的2倍以上或抗b2糖蛋白1中度以上滴度升高）。补体减低：C3/C4/CH50；有溶血性贫血但Coombs试验阴性。
确诊条件：肾脏病理证实为狼疮肾炎并伴有ANA或抗dsDNA抗体阳性；以上临床及免疫指标中有4条以上标准符合（其中至少包含1个临床指标和1个免疫学指标）。该标准敏感性为94%，特异性为92%。
3.2 鉴别诊断
应与类风湿关节炎、各种皮炎、癫痫病、精神病、特发性血小板减少性紫癜、原发性肾小球肾炎、其他结缔组织病、药物性狼疮等相鉴别。
3.3 SLE病情的判断
疾病的严重性：依据受累器官的部位和程度，出现脑受累表明病变严重；出现肾脏病变者，严重性高于仅有发热、皮疹者。合并症：有肺部或其他部位感染、高血压、糖尿病等则往往使病情加重。
轻型：发热、皮疹、关节炎、雷诺现象、少量浆膜腔积液，无明显系统受累。重型：具有上述症状，同时伴有一个或数个脏器受累，如狼疮肾炎、狼疮脑病、急性血管炎、浆膜腔大量积液等。
SLE活动指数是国际上最为常用的活动性判断标准，其理论总积分为105分，但实际绝大多数病人积分小于45，活动积分在20以上者提示很明显的活动。
4.SLE治疗
4.1 SLE治疗原则
早发现，早治疗；初次彻底治疗，使之不再复发；治疗方案及药物剂量必须个体化，监测药物的不良反应；定期检查，维持治疗；病人教育，使之正确认识疾病，恢复社会活动及提高生活质量。临床SLEDAI积分表SLEDAI积分对SLE病情的判断：0～4分基本无活动；5～9分轻度活动；10～14分中度活动；≥15分重度活动。
4.2 药物治疗
轻型SLE治疗药物包括非甾体抗炎药（NSAIDs）、抗疟药、局部糖皮质激素、小剂量糖皮质激素、必要时免疫抑制药。重型SLE治疗药物包括糖皮质激素和免疫抑制药（环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等）。
4.3.1 激素治疗 激素是治疗SLE的首选用药，激素的使用应个体化，具体用法：通常早晨1次口服，如病情无改善，可将每日泼尼松量分2～3次服用，增加每日剂量。对有重要脏器受累，乃至出现狼疮危象者，可以使用甲泼尼龙冲击治疗，剂量为500～1000mg，qd，连续3d为1疗程，疗程间隔期5～30d，间隔期和冲击后需口服泼尼松0.5～1mg?kg-1?d-1。最大剂量一般不超过60mg?d-1。
糖皮质激素不良反应：向心性肥胖、皮肤变薄、血糖增高、诱发感染、骨质疏松及病理性骨折等。减少激素的不良反应：晨起一次顿服；加服保护胃黏膜药物；使用短效激素：如泼尼松；同时使用钙剂及维生素D；适度增加运动。
诱导剂量为体重为70kg女性每日泼尼松剂量（mg），ND表示不确定；1为口服，2为静脉用药。
在风湿性疾病的急性期，大剂量糖皮质激素（60～80mg?d-1）有时可挽救生命，但应用2～3个月后肯定会出现不良反应，为避免激素不良反应，病情基本控制后，可开始逐渐减量，轻症病人这段时间可为1～2周，重症病人一般需4～6周。应根据病情，考虑效益/风险进行调节，一般减量的指征是：病情已控制；对糖皮质激素治疗无反应；出现严重毒副反应；出现机会菌感染不能控制等。
4.3.2 免疫抑制药治疗 免疫抑制药有利于更好控制SLE活动，减少SLE的暴发，减少激素的用量。包括环磷酰胺、霉酚酸酯、羟氯喹、环孢素、雷公藤总苷等。
环磷酰胺用法为10～16mg?kg-1静脉滴注，每4周冲击1次，冲击6次，改为每3个月冲击1次，至活动静止后1年停止冲击。主要不良反应为骨髓抑制（主要是白细胞下降，一般冲击后10d左右白细胞最低。应定期查血象，一旦出现抑制，易出现3系下降。冲击治疗造成的白细胞下降易恢复、胃肠道反应、脱发、肝损害、等。
霉酚酸酯治疗狼疮性肾炎有效，多适用于SLE合并慢性肾功能不全。剂量为1.5～2.0g?d-1。骨髓、肝功抑制小，对肾损害小。主要不良反应为白细胞减低，感染及性腺抑制（发生率较环磷酰胺低）[4]。
当SLE有光过敏、皮疹（亚急性、慢性）效果好，羟氯喹为首选用药。并可应用于SLE缓解期治疗，减少SLE复发。用法为0.2～0.4g?d-1，分1～2次服用。不良反应包括：中枢神经系统反应、眼反应、皮肤反应、体重减轻等。许多不良反应不是很严重的，例如视觉模糊多数是睫状体调节障碍所致，该反应具剂量相关性，停药后可以逆转。但如果出现视网膜病变或视野缺损，就不能再服用本药了。在治疗过程中，这些不良反应可以通过定期的临床监测加以避免[5]。
环孢素对狼疮性肾炎（特别是V型狼疮肾炎）有效，环孢素剂量3～5mg?kg-1?d-1，分2次口服。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆用药期间注意肝、肾功能及高血压、高尿酸血症、高血钾等，有条件者应测血药浓度，调整剂量，血肌酐较用药前升高30%，需要减药或停药[6]。
雷公藤总苷用法为每次20mg，tid，病情控制后可减量或间歇疗法，一个月为1疗程，对本病有一定疗效。不良反应较大，主要包括性腺的抑制、肝损害、胃肠道反应、白细胞减少等。
4.3.3 免疫球蛋白 SLE继发血小板减少，重症SLE中与甲泼尼松冲击联合，重症狼疮合并感染，狼疮患者血浆置换后替补治疗。不作为首选，可作为辅助手段。0.4g?kg-1?d-1，静脉滴注，连用3～5d为1疗程。
4.4 血浆置换及免疫吸附治疗
4.5 干细胞移植
接受骨髓造血干细胞或间充质干细胞治疗后，大部分难治性狼疮患者可以减轻疾病的活动，改善血清标志物，稳定或逆转器官功能的恶化，显示干细胞移植可能是治疗难治性LN的有效手段。
4.6 生物制剂
5.常用SLE治疗方案
5.1 病情稳定（SLEDAI 0～4分）
维持治疗。
5.2 病情轻度活动（SLEDAI 5～9分）
泼尼松0.5mg?kg-1?d-1（最大剂量≤40mg?d-1）4周，继以每周规律减量2.5mg至10mg?d-1维持；或糖皮质激素+羟氯喹400mg?d-1；或糖皮质激素+甲氨蝶呤0.3mg?kg-1每周（每周最大剂量≤20mg）；或糖皮质激素+来氟米特20mg?d-1。
5.3 病情中度活动（SLEDAI 10～14分）
糖皮质激素+环磷酰胺：泼尼松1mg?kg-1?d-1（最大剂量≤60mg?d-1）4周，继以规律减量（每周减-5mg至40mg?d-1或每周减-2.5mg至10mg?d-1）维持，环磷酰胺750mg?m-2连用4周后每周400mg静脉注射或100mg?d-1的口服治疗；或糖皮质激素+霉酚酸酯30mg?kg-1?d-1（最大剂量≤2000mg?d-1）。
5.4 病情重度活动（SLEDAI ≥15分）
小剂量糖皮质激素冲击（甲泼尼龙200mg?d-1连用3d）或大剂量糖皮质激素冲击（甲泼尼龙1000mg?d-1）+环磷酰胺，继以按照病情中度活动治疗方案治疗。
6.SLE的治疗现状
糖皮质激素具有强有力的抗感染作用和免疫抑制作用，能缓解急性期症状，逆转病情，是治疗SLE的基础药。近年采用的激素冲击疗法提高了危重症的缓解率，但激素也有不少毒副作用，如导致肥胖、高血压、股骨头无菌性坏死等。自身免疫反应对SLE的发生、发展有密切关系，临床上常用免疫抑制剂治疗SLE，常用的免疫抑制剂有环磷酰胺、硫唑嘌呤、雷公藤制剂等。这些药物的毒副作用较多，如胃肠道反应、血液、脱发、增加肿瘤发生率等。大剂量人体免疫球蛋白静脉注射通过抗体封闭作用治疗激素和免疫抑制剂不能控制的难治性患者，国内外均有成功经验，但此法对不同的病人疗效差异很大，也有一定的毒副作用，价格昂贵，应用受限。
7.红斑狼疮的健康管理与预防应该从以下几个方面展开：
7.1 常见的诱发因素以下几种：
7.1.1 日光曝晒 紫外线照射有狼疮体质的人，由于阳光或紫外线照射作用改变了细胞内脱氧核酸，产生抗原抗体反应促使狼疮发作。多次大量X线照射或强烈电光照射均可导致。有些局限性盘状红斑狼疮经曝晒或照射可变成系统性红斑狼疮或由慢性型演变成急性型。因此，红斑狼疮患者要避免阳光直射，实在难以避免时，在阳光下活动应使用遮阳伞，或戴宽边帽，穿长袖衣、长裤，皮肤涂防晒霜。
7.1.2 寒冷刺激 狼疮患者最易患感冒。寒冷刺激可导致本病复发，气候变化或季节转换时要随时加减衣服，冬季外出应戴帽、手套，以防受凉。
7.1.3 药物诱发 有的狼疮患者发病明显与药物有关，如：青霉素、磺胺类、保泰松、肼苯哒嗪、普鲁卡因酰胺、氯丙嗪、苯妥英钠、异烟肼、口服避孕药等，可使处于缓解期的红斑狼疮患者进入活动期和实验室改变。
7.1.4 妊娠与分娩 系统性红斑狼疮好发于生育年龄女性，其生育能力与正常人相同。但是，患者怀孕，必须慎重从事。因为系统性红斑狼疮与妊娠有相互不利影响。红斑狼疮患者怀孕胎儿异常发生率比正常人群高。患者在妊娠头3个月可发生流产，特别是处在活动期狼疮肾炎患者，有50%的孕妇发生流产，2/3左右孕妇出现早产或死胎。反之，妊娠对红斑狼疮的影响也很大，大约半数以上的患者在怀孕末3个月和产后数月内病情加重或复发。病情处于缓解期的红斑狼疮孕妇复发的机会少些，活动期的红斑狼疮孕妇其病情恶化比缓解期高得多。妊娠对系统性红斑狼疮最为严重的影响是肾脏的损害。因此，处于生育期的已婚妇女能否妊娠，何时可以妊娠，妊娠后应该注意什么问题，不能妊娠的患者需要采取什么避孕措施等，必须接受专科医生指导。
7.1.5 生活饮食习惯。
在日常生活中要做到生活有规律，注意劳逸结合，避免劳累，适当锻炼，注意劳逸结合，避免劳累，适当锻炼，增强抵抗力，预防感染；多食高热量、高蛋白、高维生素、低脂低胆固醇清淡饮食，如新鲜蔬菜、水果、牛奶、鸡蛋、瘦肉、尽量少吃菌类食物及含有补骨脂素的食物，如芹菜、菠菜、无花果等。具有增强系统性红斑狼疮患者光敏感的潜在作用。
7.2 早期明确诊断，及时正确治疗
由于系统性红斑狼疮系多种自身抗体作用于多系统多脏器，临床表现多样，常导致误诊。早期易误诊为风湿病、慢性肾炎、溶血性贫血、心包炎、心肌炎、精神病、癫痫、皮肤病等。有的患者经过多家医院检查才能确诊。误诊的原因是医生对本病多系统多脏器损害这一特点认识不足，仅仅抓住某一器官的临床表现，没有深入了解病史和详细体检，从而做出片面诊断。特别在早期，多数患者初发症状仅有发热、关节痛，所以误诊风湿、类风湿的较多。为早期诊断，医生应对本病高度警惕，熟悉临床表现，在发病后尽可能短期内意识到红斑狼疮的可能而做相应的检查。ANA是筛查系统性红斑狼疮的最好指标，几乎所有红斑狼疮患者ANA均为阳性，而且滴度较高；抗双链DNA抗体和抗SM抗体对红斑狼疮诊断具有高度特异性。
7.3 进行心理治疗，鼓励患者树立战胜疾病的信心
心理治疗是系统性红斑狼疮治疗中的重要组成部分。红斑狼疮患者常见有脱发、面部皮疹，加上长期使用糖皮质激素产生的副作用，如肥胖、满月脸、水牛背等外表上的变化；长期疾病折磨，对患者思想情绪影响很大。年轻女性感到无脸见人，思想包袱沉重，甚至有悲观厌世情绪。长期心理失衡，对本病治疗十分不利。人在生病时保持良好情绪对疾病的转归非常重要，甚至能起到药物起不到的作用。保持乐观向上的情绪，精神免疫作用活动旺盛，机体抗病能力强，康复就快；反之，情绪紧张，忧心忡忡，则免疫能力低下，内在抗病功能得不到充分调动，病情缠绵康复就慢[7]。心里紧张或不良情绪可以诱发红斑狼疮复发。保持良好的情绪状态，维持免疫功能的相对稳定，是避免复发，早期康复的重要保证。
医生护士在红斑狼疮心理治疗中也占主导地位。首先要建立良好的医患关系，医护要成为患者的知心朋友，患者才会敞开心扉，这样有利于找到患者的思想症结，帮助患者树立战胜疾病的信心，强化其克服病痛的坚强意志，调动其主管能动性，排除各种消极因素，引导患者培养广泛的生活情趣，陶冶情操，在各种文体活动中寻找人生乐趣，让欢乐愉悦的心情占据精神生活空间，最大限度调动免疫机制的抗病效能；指导患者培养坚毅性格，勇敢面对现实，处理好生活中的意外事件等，都是心理治疗中的不可缺少的内容。通过以上健康管理与预防可以改善和减少系统性红斑狼疮的健康危险因素。
参考文献：
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[2]张哲，陈勇.系统性红斑狼疮患者外周血T B淋巴细胞Fas、Fasl表达及与凋亡的关系研究.中华风湿病学杂志，2005，9（4）：240.
[3]钟华，郝飞.系统性红斑狼疮发病机制的研究进展.国外医学?皮肤性病学分册，2004，30（1）：20-22.
[4]Lu F，Tu Y，Peng X，et al.A prospective multicentre study of mycophenolate mofetil combined with prednisolone as induction therapy in 213 patients with active lupus nephritis[J].Lupus，2008，17：622629.
[5]赖蓓，张春媚，夏群，等.羟氯喹在风湿病治疗中眼部不良反应的初步调查[J].药物不良反应杂志.2008，10（3）：177179.
[6]Austin H.Lupus membranous nephropathy：controlled trial of prednisone，pulse cyclophosphamide and cyclosporine A[J].J Am Soc Nephrol，2004，15：54A.
[7]朱玲，如何预防系统性红斑狼疮复发。三九健康网，2005
论文作者:赵娟
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第26期
论文发表时间:2018/11/8
标签：激素论文; 红斑狼疮论文; 患者论文; 狼疮论文; 病情论文; 剂量论文; 抗体论文; 《中国误诊学杂志》2018年第26期论文;