【摘要】目的：探讨患者血清降钙素原(PCT)水平和血培养阳性时间(TTP)在区分血培养阳性是感染或污染中的应用。方法：对该院2015年7月—2016年3月血培养阳性，同时又监测PCT的106份标本进行回顾性分析比较。结果：PCT值革兰阴性菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌组较凝固酶阴性葡萄球菌和革兰阳性杆菌组有显著增高。且两组间差异有统计学意义（P<0.05)。TTP值革兰阴性菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌组与凝固酶阴性葡萄球菌和革兰阳性杆菌组比较有缩短，但两者差异无统计学意(P>0.05)。结论：PCT与TTP可作为血培养阳性结果是感染或污染的辅助判别指标, 但PCT较TTP更具优势。
【关键词】降钙素原；血培养阳性时间；感染；污染
【中图分类号】R457 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）28-0078-02
血培养是诊断血流感染的金标准，快速、准确检测出血流感染的病原菌能提高患者的治愈率和降低病死率。同时污染菌的鉴别还能帮助临床做出准确的诊断，减少抗生素的过度使用。目前在判断血培养阳性结果是感染还是污染的实验方法还很局限，而实际工作中按血培养的标准规范抽取双侧双套在临床推行又有一定的难度，大多数的基层医院血培养仅抽一套有的甚至只抽一个需氧瓶。作者所在的医院在2016年5月以前血培养几乎都只抽一瓶需氧瓶。当培养结果是凝固酶阴性的葡萄球菌和一些阳性杆菌时，是感染还是污染呢？就必须得结合一些别的指标加以判断，比如病人体温、CRP、WBC、TTP、PCT。本文就仅对TTP、PCT展开讨论。TTP是血培养阳性报警时间，是血流感染最直接的指标。PCT是降钙素原，是一种内源性非类固醇类抗炎物质[1]。在细菌感染时诱导产生,在调控细胞因子网络中发挥着重要作用[2]。是目前被认为诊断全身炎症反应的严重感染的重要观察指标[3]。
1.材料和方法
1.1 标本来源
本院2015年7月—2016年3月住院病人血培养阳性同时又检测PCT的患者106例。年龄在（0～95岁）之间，其中男56人，女50人。
1.2 试剂与仪器
血培养采用BD公司BACTEC9120型全自动血培养仪及配套的树脂瓶。细菌鉴定采用西门子公司的WalkAway40plus全自动细菌鉴定仪。板条采用其配套的生化药敏板条。PCT采用德国罗氏公司电化学发光分析仪Cobas 411e测定，试剂采用罗氏公司配套试剂。
1.3 方法
血培养标本采集按操作规程操作，成人每瓶采血8～10ml，儿童每瓶采血1～3ml。采血后及时送往实验室上机（基本为单瓶，仅需氧瓶）。血培养阳性报警后及时转种固体培养基并涂片革兰染色，并告知临床。待菌落长成后上机鉴定加药敏。PCT采用德国罗氏公司电化学发光分析仪检测，仅记录与血培养同时送检的结果。
1.4 统计学方法
所有数据均采用SPSS 1310软件进行统计分析。各项检测数据采用(x-±s) 表示，两组间比较采用样本均数的t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义.
1.5 血流感染及血培养的污染的分组评判和临床标准
见参考文献[4]
2.结果
106血培养阳性标本，革兰阴性菌58例，占54.7%，大肠杆菌为主，占总检出率的31.4%；革兰阳性菌48例，占45.3%，金黄色葡萄球菌8例，占总检出率的8.5%。细菌的具体检出情况见下表1。革兰阴性菌的TTP在22.4±22.1小时之间，PCT在18.4±27.5ng/ml之间；革兰阳性菌的TTP在26.2±14.04小时之间，PCT在5.74±13.42ng/ml之间。参照血培养凝固酶阴性的葡萄球菌阳性的临床意义一文[4]，将凝固酶阴性葡萄球菌、革兰阳性杆菌做成一组（组一），把阴性菌、金黄色葡萄球菌葡、肺炎链球菌做成一组（组二）。两组之间TTP、PCT进行比较，TTP两组之间的比较没有统计学意义（P＞0.05），PCT两组之间的比较有统计学意义（P＜0.05）。具体结果见表2。
表1 106份阳性菌结果的具体情况
3.讨论
BD血培养仪的阳性报警是通过荧光检测技术检测，细菌代谢产生CO2使血培养瓶底部产生荧光，仪器每十分钟检测一次荧光度，超过阈值仪器就会报警。TTP是血培养瓶放入培养仪到阳性报警的时间。细菌新陈代谢和生长繁殖过程中分解糖类产生CO2，每毫升血中细菌含量越多，在短时间内产生的CO2就越多，血培养仪就能越早的检测到荧光度的改变，TTP就越短；TTP也与血液中细菌的种类及抽血时机的把握、抽血量相关，细菌繁殖速度越快，细菌量越多，短时间内产生CO2越多，TTP也越短。通常革兰阴性菌营养要求低繁殖速度快，报阳时间较革兰阳性菌短。比如肠杆菌科细菌。表一显示，大肠杆菌的平均TTP就较其它菌短，平均报阳时间16.2小时。一般情况下TTP越短，感染的可能性就越大。但是也有例外，一些苛养菌，一些生长速度缓慢的细菌TTP就会较长。比如布鲁菌，大多数都是要3天左右或是更长的时间才报阳。还有危重患者大剂量抗生素的使用，细菌变成L型，TTP也会延长。本次调查收集资料就遇到一例，鼻窦炎患者,手术后血液、脑脊液同时培养出肺炎克雷伯菌，入院时门诊抽血培养5.55小时报阳，住院后抽血培养102.3小时才报阳。此例不同部位及前后血培养都是同种菌，不容置疑的该菌是感染菌。由此可见不能简单的根据TTP的长短来判定血培养阳性的污染与感染。而本次收集的资料还显示革兰阳性 菌中被广泛认为是污染菌的凝固酶阴性的葡萄球菌[4]占到24.5%，而且该组TTP（平均30.8小时）与革兰阴性杆菌、金葡肺链组TTP（平均20.2小时）虽有一定的差异，但二者之间的比较并不具有统计学意义（P＞0.05)。所以TTP虽然是菌血症最直接的指标，但是它受许多因素影响。所以在评判培养菌是感染或是污染方面还是有一定的局限的。
随着现代医学的发展，各种侵袭性的操作和植入物的植入以及免疫抑制剂的应用，使得一些皮肤表面的正常菌进入血液成为致病菌，比如凝固酶阴性的葡萄球菌和一些阳性杆菌。凝固酶阴性的葡萄球菌也是重要的院内感染菌，且培养阳性率也较高，本调查显示占到24.5%。有资料显示血培养阳性中凝固酶阴性的葡萄球菌有80%[5]被认为是污染。虽然现在血培养都提倡双侧双抽两套，但实际上又有多少医院能做得到呢？特别是基层医院，采集血培养时只采一套甚至只采一瓶需氧瓶（本调查就基于这种情况），结果又是阳性，且又是凝固酶阴性的葡萄球菌,此时该菌是污染还是感染呢？我们可能就需要结合一些其它指标辅助鉴别，比如PCT。
PCT是无激素活性的糖蛋白，是降钙素前身物质，在健康人体内含量相当低（<0.05ng/ml），当发生细菌感染时，由细菌内毒素及各种细胞因子诱导肝、脾、肾、肺等的神经类细胞分泌产生[6]。PCT的生成非常快，半衰期约20～24小时，在体内稳定性很好，不受任何因素影响，不容易被降解，易于检测[7]。当PCT>2ng/ml时可怀疑血流细菌感染[8]。表二显示，血培养革兰阴性菌生长时PCT明显高于革兰阳性菌。一方面是由于细菌的结构决定的，阴性菌在繁殖时会产生内毒素，内毒素会导致PCT升高。据此也可以说明血培养阳性革兰阴性菌生长时，病原菌多数源于感染而非污染。表二也显示血培养阳性，且是凝固酶阴性葡萄球菌时PCT值显著低于金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和革兰阴性菌菌，且有统计学意义（P＜0.05），说明凝固酶阴性葡萄菌确实是血培养污染的常见菌。此结果与王辉等人结果一直[4]。结合上述情况说明在血培养阳性时PCT和TTP均可做为污染或是感染的判断指标。但PCT较TTP更具优势的。
另外，在工作中还观察到沙门菌属，布鲁菌，李斯特菌这些胞内菌引起的血流感染PCT只有轻微的升高，只是数据非常有限，是否是胞内菌引起的血流感染PCT都不升高或只有轻微升高还需要更多的数据来支持。
综上所述血培养阳性时生长的细菌是污染或是感染不能单单看某一结果，需结合各项感染指标综合分析。微生物实验室人员要走出去，多与临床沟通，建议临床如怀疑病人血流感染时尽量采集两套血培养，采血过程中严格按操作规程操作，尽量减少污染环节。这样不仅可以提高血培养阳性率而且还有利于细菌污染或感染的判断。
【参考文献】
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[8]保勇，史梦，张欣.喻华等降钙素原与血培养联合检测以改善脓毒症诊断的敏感性及协助鉴别污染菌[J].四川医学2013,34（12）：1944-1946.
论文作者:郭桂英,欧阳慧,顾艳红
论文发表刊物:《心理医生》2017年28期
论文发表时间:2017/11/1
标签：阳性论文; 葡萄球菌论文; 细菌论文; 阴性论文; 统计学论文; 杆菌论文; 阴性菌论文; 《心理医生》2017年28期论文;