（苏州大学附属第三医院泌尿外科 江苏 常州 213003）
【摘要】目的：探讨腹腔镜保留肾单位手术(LNSS)中使用免打结倒刺线分层缝合技术的效果。方法：2010年10月至2018年5月,对患者65例肾肿瘤患者行后腹腔LNSS，采用免打结倒刺线缝合法分别缝合肾脏创面基底和全层肾实质，观察肾脏热缺血时间、手术时间、术中出血量、术后住院天数、并发症以及术后肾功能。结果：65例手术全部获得成功；术中平均肾脏热缺血时间（21.5±5.4）min，平均手术时间（75.1±12.6）min，术中平均出血量90ml（50～450ml），无术中输血病例。术后病理检查肾细胞癌肿瘤切缘均为阴性。术后住院时间中位数术后住院时间中位数8d（6～16d），1例患者术后1月血尿，均予高选择性肾动脉栓塞后出血停止；术后肾功能正常。所有患者随访3～40个月，均未见局部复发及远处转移。结论：LNSS术中使用免打结倒刺线分层缝合技术安全、有效，操作简便，具有较好的临床可行性。
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【关键词】腹腔镜；肾脏；免打结；倒刺线
【中图分类号】R737.11 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）26-0225-02
Clinical application of knotless self-retaining barbed suture and layered suture in laparoscopic nephronsparing surgery
Cao Yunjie, Xu Renfang, Zhuang Qianfeng, Cui Li.
Department of Urology, Third Affiliated Hospital of Soochow University, Changzhou, Jiangsu,213003,China
【Abstract】Objective To evaluate the feasibility of knotless self-retaining barbed suture in laparoscopic nephronsparing surgery.Methods From October 2012 to June 2018,65 patients with renal tumor underwent retroperitoneoscopic laparoscopic nephronsparing surgery(LNSS). Knotless self-retaining barbed suture was used to repair the ranal tissue defect.The operating time,warm ischemia time,estimated blood loss,hospital stay after operation,complications and renal function were observed. Results All procedures were technically successful.The mean warm ischemia time was (21.5±5.4)minutes,the mean operating time was (75.1±12.6)minutes,the median of estimated blood loss was 90ml (range from 50ml to 450ml),and the median of hospital stay after surgery was 8d(range from 6days to 16days).No intraoperative complications occurred.One case occurred gross hematuria 30 days after surgery, cured by subselective intrarenal embolization.Renal functions were normal.No local recurrence or distant metastasis was observed during a follow-up period of 6-40months.Conclusions Application of knotless self-retaining barbed suture and layered suture in LNSS is clinical feasible and safe.
【Key words】Laparoscope; Renal; Knotless; Barbed suture
腹腔镜保留肾单位手术（LNSS）创伤小、恢复快，临床治疗效果和开放性肾部分切除无明显差异，已经成为泌尿外科的常规术式[1-2]。我们使用免打结倒刺线分层缝合技术，共完成后腹腔LNSS手术65例，取得满意的效果，现总结经验并报告如下。
1.资料与方法
1.1 病例资料
2010年10月至2018年5月入组患者65例，其中男43例，女22例。年龄31～78岁，平均59岁。51例为常规体检发现，14例因外伤、腹部不适等就诊发现，确诊的影像学方法包括超声、增强CT或核磁共振检查。肿瘤直径平均3.4（1.2～6.0）cm。肿瘤TNM分期均为T1N0M0。肿瘤位于肾上极38例，中部14例，下极13例。单侧单发肿瘤64例，双肾肿瘤1例。术前检查无手术禁忌证。
1.2 手术方法
手术步骤同文献[3]。边界清楚的外生肿瘤距离包膜2～5mm以组织剪切开肾实质，根据肿瘤的形状和位置，小心调整剪切的方向和角度，钝性推剥结合锐性切割完整切除肿瘤；内生肿瘤可配合术中超声引导定位；创面基底近集合系统处钝性推剥为主；肾门肿瘤贴大血管的平面可用剜除法分离。
下一步采用采用免打结倒刺线缝合法分层缝合切除后的创面，具体步骤包括：准备缝线，使用3-0和2-0的V-Loc倒刺线，线尾夹Hem-o-lok并打结固定，Quill为双向倒刺线，需中间剪断后线尾夹Hem-o-lok；3-0倒刺线缝合创面基底部，第一针从边缘1cm的肾实质进针，从创面基底部出针，适度拉紧后从一端向另一端连续缝合，确保缝合范围覆盖整个创面基底；切开的集合系统和血管断端应加密缝合或另外单独缝合；完成基底缝合后，最后一针于创面边缘的肾实质出针，适当压迫收紧后Hem-o-lok夹固定；肾实质缝合使用2-0倒刺缝线连续缝合，创缘一端进针，确保创面两侧的全层组织缝合，每一针出针后稍压迫组织收紧缝线，最后一针Hem-o-lok夹固定线尾。
最后开放肾动脉，检查术野，标本取出，局部予止血纱布覆盖。术后卧床3～5天，如引流量少于20ml后拔除引流管。
2.结果
本组65例手术均获得成功，无中转开放。平均肾脏热缺血时间（21.5±5.4）min，平均手术时间（75.1±12.6）min，术中出血量中位数90ml（50～450ml），无术中输血病例。所有患者术后2d～3d复查肾功能均正常。术后住院时间中位数 8d（6～16d）。1例患者术后5d出现漏尿，引流量150ml～300ml，于术后14d好转，顺利拔除引流管。1例患者于术后1个月发生血尿，动脉造影提示动静脉瘘形成，高选择性肾动脉栓塞后治愈。术后病理报告为肾透明细胞癌56例，嫌色细胞癌3例，乳头状肾细胞癌1例，嗜酸细胞瘤1例，血管平滑肌脂肪瘤4例，手术切缘均为阴性。所有患者随访6～40个月，均未见局部复发及远处转移。
3.讨论
LNSS入路主要包括经腹和后腹膜两种，后腹腔镜入路不干扰腹腔，便于肾动脉的寻找和阻断，成为LNSS的主要方式[1-2]。
已有的研究表明肾脏热缺血时间不超过30min对肾脏的功能影响较小[3]，如何在30min内完成肿瘤切除、创面缝合等复杂操作，是临床需要研究的课题。除了热缺血对肾功能的损害，LNSS的主要并发症还包括出血、漏尿，避免这些并发症的最佳方法无疑是可靠、快速的缝合，用最短的时间修补好损伤的集合系统、闭合血管和创面。通过文献学习[2,3,4,5]，我们采用免打结倒刺线缝合法分层缝合创面基底部位和全层肾实质，可以简化了缝合过程，降低了手术难度，减少了缝合时间。
通过本组65例后腹腔LNSS的初步研究，我们认为由于倒刺线自身的优点使得缝合简单可靠：倒刺线表面有同向的、微小的、均匀分布的倒刺，缝线通过后倒刺打开均匀嵌入组织中，固定住缝线不会回缩，从而避免了缝合过程中持续牵拉缝线保持张力的步骤，缝合简便流畅，可以快速完成缝合；而且倒刺线缝合后的张力均匀分布，对组织切割损伤小，很少出现组织撕裂的情况；配合Hem-o-lok夹固定线头和线尾，全程无需打结，明显提高了缝合速度，降低缝合难度，省时省力，缩短了缝合时间和热缺血时间。
LNSS术中出血的主要来源是肾脏缺损创面的小动静脉，我们通过免打结倒刺线缝合法分层缝合技术，消灭了创面基底部死腔，可有效关闭肾脏髓质和皮质的血管，减少术中出血量。本组病例术中出血量中位数90ml，与其他文献报道相仿[2,3,5]。
早期LNSS缝合使用可吸收线“8”字单层缝合，需要多次打结，并且受力不均匀，容易造成组织撕裂，造成出血、漏尿[6]。本组采用免打结倒刺线分层缝合技术，缝合简单、快速，减少了热缺损时间和漏尿发生。本组平均热缺血时间21.5min，少于30min的热缺血时间要求，术后复查肾功能均正常，仅1例出现短期尿漏。
综上所述，我们认为：后腹腔LNSS术中采用免打结倒刺线分层缝合技术降低了缝合难度，简单可靠，具有较好的临床可行性。
【参考文献】
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[6] Zhang X, Li HZ, Ma X,et al.Retroperitoneal laparoscopic nephron-sparing surgery for renal tumors: report of 32 cases.Urology. 2005 ,65(6):1080-1084.
论文作者:曹赟杰（通讯作者）,徐仁芳,庄乾锋,崔笠
论文发表刊物:《医药前沿》2018年9月第26期
论文发表时间:2018/10/16
标签：倒刺论文; 创面论文; 术后论文; 肾脏论文; 时间论文; 肿瘤论文; 基底论文; 《医药前沿》2018年9月第26期论文;