（太钢总医院 山西 太原 030002）
【摘要】目的：评价近端胃切除胃食管吻合术治疗非肥胖型(BMI15～30kg/m2)2型糖尿病的有效性与安全性。方法：从2010年8月至2011年4月，前瞻性连续性纳入13个收治于我科的胃底贲门部病变合并2型糖尿病患者，行近端胃切除胃食管吻合术。术前收集的数据有糖化血红蛋白(glycosylatedhemoglobin，HbA1c)和空腹血糖(fastingplasmaglucose，FPG)，并与术后1、3、6、12月收集的数据比较，并分析术前及术后12月患者抗糖尿病药物使用情况。结果：所有的手术都是通过一个手术医生开腹施行的。术前患者的平均年龄是59岁，平均体重指数是20.4kg/m2，平均手术时间是120分钟，术后平均住院天数是9天。没有死亡或主要的手术并发症发生。术前平均HbA1c水平是8.1%，平均FPG水平是8.4mmol/l。术后12月时，平均HbA1c水平是6.1%，平均FPG水平是6.4mmol/l。结论：本研究显示46.2%(6/13)的非肥胖型(BMI15～30kg/m2)2型糖尿病患者达到治愈标准，30.8%（4/13）达到缓解标准，尽管长期的随访数据仍需获得，但不管从血糖控制效果还是手术安全性来说，近端胃切除胃食管吻合术还是令人满意的。
【关键词】近端胃切除胃食管吻合术；2型糖尿病；糖化血红蛋白；血糖
【中图分类号】R587.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）04-0238-03
目前，2型糖尿病是一个全球性健康问题。世界卫生组织(World Health Organization，WHO)估计从2000年到2030年，世界人口将增长37%而糖尿病患者将增长114%[1]。亚洲是一个主要的糖尿病增长区域[2]。与西方国家相比，2型糖尿病倾向于发生在低体重指数的人群。在内科治疗中，虽然有很多新药问世，但药物治疗和生活方式改变对于长期血糖控制效果不佳。始于上世纪50年代的减肥手术使得外科治疗2型糖尿病取得了显著的发展，也是当前仅有的长期有效的治疗病态肥胖[3]、肥胖合并2型糖尿病和非肥胖型2型糖尿病[4]的手段。
尽管Roux-en-Y胃旁路术(Roux-en-Y gastric bypass， RYGB)已经是公认的治疗肥胖和糖尿病的标准术式，但它的手术后并发症发生率仍然较高[5]。而近端胃切除胃食管吻合术基本上保留了正常的胃肠连接顺序和结构，因此是一种较RYGB安全的手术方式。标准RYGB对于非肥胖型2型糖尿病的缓解已经报道过[5]。近端胃切除胃食管吻合术对于非肥胖型2型糖尿病的治疗效果在我们先前的临床治疗过程中发现有一定的治疗效果，故我们前瞻性的纳入此13例患者进行本项研究。然而，据我们所知，没有相关研究数据的报道。此实验的目的就是评估近端胃切除胃食管吻合术在非肥胖型2型糖尿病(BMI 15～30kg/m2)的安全性与有效性。
1.资料与方法
1.1 一般资料
此研究经过了福建医科大学福总临床医学院伦理委员会的同意。从2010年8月至2011年4月，我院普通外科研究所连续性收治胃底贲门部病变合并T2DM 13例，男10例，女3例；平均年龄59.0±6.7(49～71)岁；术前行饮食控制和（或）运动疗法8例，口服降糖药物3例，单纯注射胰岛素及胰岛素加口服降糖药物2例。依据胃底贲门部病变都行近端胃切除胃食管吻合术。
1.2 纳入标准
（1）参照2003年美国糖尿病协会(American Diabetes Association，ADA)诊断标准确诊为T2DM[6]；
（2）胃底贲门部良恶性病变，需行近端胃切除胃食管吻合术；
（3）体重指数在15～30kg/m2，年龄在45～75岁；
（4）患者自愿进入本研究，并愿意接受随访，术前签署知情同意书。
1.3 检测指标
（1）术前(0月)、术后1、3、6、12月各时间点FPG、HbA1c浓度。FPG借助全自动生化仪(Olympus AU400)采用己糖激酶法检测；HbA1c借助糖化血红蛋白分析仪(Bio-Rad VARINTⅡ)采用高效液相层析法检测。
（2）术前(0月)及术后12月抗糖尿病药物使用情况。
（3）此外，在术前为详细评估患者是否适应接受手术治疗，还进行心电图、胸片、腹部和盆腔CT平扫和胃镜检查。
1.4 疗效判断指标
以术后FPG、HbA1c水平和药物使用情况作为术后治愈和改善的衡量指标[6]。
（1）治愈标准：FPG≤110mg/dL，HbAlc<6.5%，停止使用任何降糖药物。
（2）好转标准：FPG显著下降≥25mg/dL，或HbAlc≥6.5%，但HbAlc下降值>1%，或抗糖尿病药物种类或剂量减少。
（3）未愈标准：FPG、HbAlc无明显改善或升高，或抗糖尿病药物种类或剂量增加。
1.5 手术技术
全身麻醉后，患者取仰卧位，在剑突下1cm行正中切口约10cm，在膈下距贲门肿瘤5cm处切断食管，于远端食管缝扎，近端食管荷包缝合并放置吻合器底钉座。游离胃大小弯及胃后壁，距贲门肿瘤5cm处以闭合器闭合2/3胃大部，提起残余胃与食管近端以吻合器行端-侧吻合。闭合1/3胃部残端，1号线缝合包埋闭合残端。
3.讨论
2型糖尿病已经成为发达国家和发展中国家的普遍的健康问题。亚洲也不是个例外，发病率已经达到9.7%[7]。总体来说，中心性肥胖合并胰岛素抵抗是大多数亚洲2型糖尿病的显著特征。亚洲的糖尿病患者比西方的糖尿病患者有较低的体重指数和较轻的年龄；因此他们经历较长的糖尿病病程和较重的并发症。再者，大多数亚洲国家经历有工业化和经济技术进步引起的较快的社会经济转换，这构成了影响糖尿病的生物和环境危险因子[8]。当前，在亚洲急需出现一种阻断和治疗2型糖尿病的方法。
本实验的研究目的是判定是否近端胃切除胃食管吻合术能够缓解非肥胖型2型糖尿病患者(BMI 25～30kg/m2)的高血糖症状。我们已经看到FPG水平在术后显著降低，以及在术后短时间随访当中发现HbA1c水平有降低趋势。结果以平均值表示与我们先前的实验终点一致，即HbA1c<6.5%。并且，糖尿病的缓解率达到76.9%，这也高于我们的预期结果，因此，检测的指标显示了此手术方式的有效性。手术主要的近期并发症包括出血、吻合口瘘、感染和死亡并没有发生，从这方面而言，可见此种手术具有一定的安全性。
在过去的20年，随着减肥手术的发展和胃旁路术成功的控制血糖，许多研究着手探讨血糖缓解的机制[9，10]。根据Rubino[11]等人最近的研究结果显示，在糖尿病患者十二指肠和近端空肠的旷置对糖耐量的改善产生了直接的作用，说明手术取得的良好效果可能与前肠理论有关。但本研究并没有旷置十二指肠及近端空场，也取得了一定的糖代谢改善，可能与以下两方面原因有关：第一，除去胃底并形成较小的胃囊使得ghrelin的作用减弱[12]，Ghrelin的分泌主要集中在胃底[13]，在空腹时分泌能强有力的增进人们的食欲[14]，使得空腹血糖增高；第二，进入我们研究的2型糖尿病患者大多数是属于糖尿病早期，药物治疗及胰岛素治疗的个数较少，而术前应用胰岛素治疗会影响到手术治疗的疗效[15]。
Lee[16]等人也认为胃旁路术应当运用于亚洲的2型糖尿病患者。与胃旁路术相比，近端胃切除胃食管吻合术只需将胃底贲门部切除，使胃食管吻合即可完成。与RYGB相比，我们认为近端胃切除胃食管吻合术是一种简单、安全、有效的手术方式，对于血糖控制也有一些优点：第一，除去胃底并形成较小的胃囊就能使得ghrelin的作用减弱；第二，并没有旷置十二指肠及近端小肠，正常的生理解剖结构并没有改变；第三，胃幽门处的解剖结构并没有改变使得胆汁不易反流，胆汁反流性胃炎的可能性也减小。考虑手术技巧，近端胃切除胃食管吻合术是一种适合亚洲糖尿病患者的手术方式。最重要的是，在不改变胃肠道生理解剖结构的前提下使糖代谢改善，以及使手术并发症发生几率大大降低。
我们此研究也有一些局限性。第一，首先是统计数量的限制，因为只有13个患者进入此研究，当更多的患者数据收集后，进一步的详细分析才有可能；第二，尽管从安全性和血糖控制来说早期的手术结果是满意的，但长期的手术结果和糖尿病缓解情况仍需获得。
4.结论
这个研究是对近端胃切除胃食管吻合术应用于亚洲非肥胖型2型糖尿病患者血糖改善的初步研究。术后的HbA1c和FPG显示显著降低且没有任何手术后主要手术并发症。因此，我们认为近端胃切除胃食管吻合术是一种简单、安全、有效的手术方式。手术晚期并发症和糖代谢的长期改善结果仍需获得。
【参考文献】
[1] Wild S，Relic G，Green A et al.Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030[J].Diabetes Care，2004，27:1047-1052.0
[2] Sincere R，Shaw J，Zimmer P.Prevalence and projections. In: Gann D (ed) Diabetes Atlas，3rd edn[J]. International Diabetes Federation， Brussels，2006:16-104.
[3] Adams TD，Grass RE，Smith SC et al.Long-term mortality after gastric bypass surgery [J].N Engl J Med，2007， 357:753-761.
[4] Buchwald H Stock R，Farah K et al.Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery: systematic reviewandmeta-analysis[J].Am J Med，2009，122:248-256.
[5] Cohen R，Pinheiro JS，Correa JL et al.Laparoscopic Rou-x-en-Y gastric bypass for BMI<35kg/m2:a tailored approach[J]. Surg Obes Relat Dis，2006，2:401-404.
[6] Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus[J].Diabetes Care， 2003，26 Suppl 1:S5-20.
[7] Yang W，Lu J，Weng J et al.Prevalence of diabetes among men and women in China[J].N Engl J Med，2010，362:1090-1101.
[8] Ramachandran A，Ma RC，Snehalatha C.Diabetes in Asia[J].Lancet，2010，375:408-418.
[9] Lee WJ，Hung MT，Wang W et al.Effects of obesity surgery on metabolic syndrome[J].Arch Surg，2004，139:1088-1092.
[10] Madan AK，Orth W，Ternovits CA et al.Metabolic syndrome:yet another comorbidity gastric bypass helps cure[J]. Surg Obes Relat Dis，2006，2:48-51.
[11] Rubino F，Forgione A，Cummings DE et al.The mechanism of diabetes control after gastrointestinal bypass surgery reveals a role of the proximal small intestine in the pathophysiology of type 2 diabetes[J].Ann Surg，2006，244:741-749.
[12] David E.Cummings，David S.Weigle， R. Scott Frayo et al. Plasma ghrelin levels after diet-induced weight loss or gastric bypass sugery [J].N Engl J Med 2002;346:1623-30.
[13] Cummings DE，Overduin J，et al.Gastrointestinal regulation of food intake.[J].J Clin Invest，2007;117:13-23.
[14] Wren AM，Seal LJ，Cohen MA，et al.Ghrelin enhances appetite and increases food intake in humans.[J].J Clin Endocrinol Metab 2001;86:5992.
[15] Alfonso Torquati，Rami Lutfi，Naji Abumrad，et al. Is Roux-en-Y Gastric Bypass Surgery the Most Effective Treatment for Type 2 Diabetes Mellitus in Morbidly Obese Patients ? [J].J GASTROINTEST SURG，2005;9:1112-1118.
[16] Lee WJ，Wang W，Lee YC et al.Effect of laparoscopic mini-gastric bypass for type 2 diabetes mellitus: comparison of BMI>35 and<35 kg/m2[J].Gastrointest Surg，2008，12:945-952.
论文作者:王俊杰,钱波,李斌,王建纲,胡振伟
论文发表刊物:《医药前沿》2018年2月第4期
论文发表时间:2018/3/12
标签：食管论文; 糖尿病论文; 手术论文; 近端论文; 术后论文; 肥胖论文; 血糖论文; 《医药前沿》2018年2月第4期论文;