摘要：总结我科6次应用足底皮片治愈1例大面积烧伤患者并功能康复的护理措施。方法 对此合并呼吸道烧伤的特重度烧伤患者在积极治疗的基础上给予呼吸道护理，皮肤护理，保持水电解质平衡，预防控制感染，心理护理等护理干预措施。结果 4次微粒植皮成活，创面愈合。半年后又两次成功利用足底刃厚邮票状皮片为其进行瘢痕畸形矫正术。结论 对于足底做为供皮区应对供、受皮区渗出及创面、心理护理提出更高要求。
烧伤感染并发症目前仍为阻碍成功救治大面积烧伤患者的首要因素，阻碍尽快消灭创面是目前成功救治大面积深度烧伤挽救生命的唯一有效手段，在头皮烧伤不能做为供皮区的情况下为成功救治大面积深度烧伤患者并挽救生命提供一种新的偿试。
1 临床资料
患者女性、31岁、孕5月，烧伤面积97%，Ⅲ°。患者先后入院7次长达1年之久，进行功能整形治疗。检查：1、烧伤后瘢痕挛缩畸形2、瘢痕溃疡3、耳廓缺失、鼻翼缺损上下眼睑挛缩伴闭合不全、上下唇外翻伴闭合不全、头部上抬及旋转不能、瘢痕秃发4、双肩关节挛缩，双上肢上抬及外展功能受限，双肘关节屈曲90度5、双手指干性坏死呈树杈状，双膝关节伸侧小片创面，屈曲功能受限。丧失生活自理能力。全身除足底外均为增殖性疤痕，无正常皮肤可供利用。为此我科医生唯有利用仅有的足底皮肤进行整形功能治疗，首次手术行下颌及颈部疤痕切除，游离皮片移植术。术中于足底部位用鼓式取皮机切取断层皮片30cm×10cm，厚度0.6mm，将多余的皮片剪成邮票皮片回植供皮区创面，术后2周拆线，所植皮片全部存活，术后1月供皮区创面愈合。首次的成功为后期的治疗奠定基础。半年后再次入院，检查足部供皮区为增殖性疤痕，疤痕成熟，柔软。行双窝疤痕切除，游离皮片移植术，供皮区创面仍植邮票皮片。以后的1年中又行3次整复术：左腋、右肘、右踝部疤痕切除，游离皮片移植术；左肘疤痕切除，游离皮片移植术，双手背，上下唇疤痕切除，游离皮片移植术。每次手术的供皮区均为足底部，皮片面积最大为30cm×10cm，最小10cm×10cm，皮片厚度0.6mm。供皮区都回植邮票皮片。
2 术前护理
术前备皮，因病人足底角质层较厚，需要用温水浸泡双足30分钟，使角质软化，将准备好的一次性刀片，将软化的角质层轻轻的刮掉，注意一定不要刮破，预防感染。因为在手术之前医生还要进行细致的备皮准备。
3 术后护理
麻醉清醒前护理患者多为全麻，返回病房后去枕平卧，头偏向左侧，保持呼吸道通畅，给予持续低流量吸氧、心电监护，床边备电动吸引器，必要时备气管切开包。严密观察血氧饱合度、中心静脉压、心率、呼吸和意识状态。供皮区的护理术后一般供皮区创面多用单层凡士林纱布或其它合适的创面覆盖物。内层敷料需超过边缘，外层覆盖8层干纱布，绷带加压包扎。保持敷料清洁，观察有无渗血、渗液及臭味。后将外层敷料去除，仅留单层油纱行半暴露处理，因足底不受压，可保持干燥，以促进创面干燥成痂。植皮区护理患者植皮部位应固定抬高，植皮部肢体严禁测血压、上止血带，以免引起皮下出血，影响皮片成活。帮助患者翻身时不可牵拉植皮肢体，防止皮片滑脱与移位，尽量用手托扶帮助翻身。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆植皮后的体位固定如下：颈项部采用中立位或轻度过伸位；肩部宜用枕头或海绵使患侧的上肢用支撑架托起；肘部呈伸直、后旋位，石膏托或夹板应固定在屈侧位上，若在伸侧面上植皮则采用轻度伸展和略微屈曲的体位；腕部植皮时，关节活动，易采用伸展体位或中间位。肢体的功能锻炼也不容忽视，当创面开始愈合时即可开始循序渐进的功能锻炼，活动可促进局部肿胀消退，防止肌肉萎缩，防止关节僵直，减轻肌肉废用性萎缩。
4 饮食护理
大面积烧伤患者伤后机体一般为超高代谢，为了促进创面愈合，预防感染，增加机体抵抗力，应给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物。鼓励患者进食，在一日三餐为主餐的基础上，设法于二餐之间及晚上再给以适量的营养补充，如牛奶、鸡蛋、巧克力等；尽可能做到少量多餐。口服摄入不能维持全日需要量时，或呼吸道烧伤进食困难者，可采取鼻饲饮食、要素饮食或静脉补充营养，以满足机体代谢的需要。
加强基础护理大面积烧伤患者术后，因疼痛及机体抵抗能力下降，生活不能自理，易产生褥疮、口腔感染、泌尿系感染等并发症。我们必须做好一切生活护理，定时翻身，呋喃西林溶液冲洗尿管，做好健康皮肤的护理，每日用温水擦洗。并做好晨间及餐后的口腔护理，如病情允许可协助其漱口、涮牙。消毒隔离做好消毒隔离工作，是预防创面感染的重要措施。保持病室内清洁舒适，严格控制探视、定时开窗通风、用空气净化器进行空气消毒。用三氯消毒片溶液擦拭地面等防止交叉感染。
5、讨论
对于大面积烧伤后疤痕增殖挛缩的患者，由于全身正常皮肤很少，作整复手术时自体皮肤的来源受到极大的限制，给治疗造成困难。本病例在足底部位先后6次切取厚的断层皮片用于疤痕切除后的创面覆盖，达到了恢复功能的目的，为大面积烧伤后患者的整复治疗提供了借鉴经验。在正常皮肤组织上切取的中厚皮片，其厚度为0.3~0.6mm，组织结构上有上皮和真皮组织，皮片移植后具有耐磨性和耐压性[1]。本病例中切取的断层皮片厚度为0.6mm，与正常的中厚皮片相同，从术后的疗效看，所植皮片无收缩，具有耐磨性和耐压性，也与中厚皮片移植后的效果相同，手术中可将其作为中厚皮片使用，但由于是在疤痕组织切取，在组织结构上仅有数层上皮细胞与其下的疤痕纤维构成，又与正常的中厚皮片不同。因此，暂将此断层皮片称为“中厚疤痕表皮片”。该病人的四肢关节虽然由于疤痕挛缩导致严重功能障碍，但该病人可直立行走，客观上造成了足部供皮区可处于受压状态，限制了疤痕增殖，促进疤痕成熟软化[2]，为供皮区的反复利用创造了条件。由于是将疤痕部位作为供皮区，疤痕组织由数层上皮及纤维组织构成，缺乏汗腺、皮脂腺等上皮细胞，创面不能自行愈合，所以供皮区要回植邮票皮片，促进供皮区创面愈合[3]。供皮区愈合时间为4~6周，长于正常皮肤供皮区愈合时间（正常为2~3周）[1]。创面愈合后，经过6个月以上的时间，疤痕成熟软化，还可再次切取皮片。疤痕皮肤由数层上皮细胞及其下的纤维组织组成，缺乏弹力纤维，所以疤痕皮片没有弹性，韧性也差。手术操作时注意避免损伤皮片，造成破损。另外，在疤痕部位切取皮片，其厚度不可小于中厚皮片，甚至可略加厚度，本病例皮片厚度是0.6mm。中厚疤痕表皮片植于创面后加压包扎（或打包固定）时间要略长于正常皮片，约2周左右。
参考文献
[1]汪良能，高学书，主编整形外科。北京：人民卫生出版社，1989：115~126
[2]郭振英。烧伤病人的功能康复疗法。中华整形烧伤外科杂志，1995；11：59
[3]刘西富。疤痕表皮回植效果的观察。中华整形外科杂志，1992；8：125
论文作者:郝艳霞
论文发表刊物:《航空军医》2019年8期
论文发表时间:2019/9/23
标签：创面论文; 疤痕论文; 烧伤论文; 足底论文; 患者论文; 大面积论文; 厚度论文; 《航空军医》2019年8期论文;