【关键词】PICC；维护；粘胶性皮炎；非计划拔管
经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter）是经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管，宜用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药物输注[1]。PICC外漏在皮肤外的导管常借助于粘胶性产品进行固定，且至少7d需要更换一次[1]。由于长期、反复、多次的使用粘胶性产品，皮肤出现了由粘胶导致的皮肤损伤也越来越多。医用粘胶相关皮肤损伤(medical adhesive related skin injury，MARSI)是指在移除粘胶产品后的30分钟或30分钟以上的时段出现持续性红斑伴或不伴其他的皮肤异常（包括但不限于：水疱、大疱、糜烂或撕裂）[2]。国外研究显示,医用胶粘剂相关性皮肤损伤的发生率为8% ~30%[3-5],导致的疼痛等症状,严重影响患者的生活质量。如果在日常管道维护中不能正确识别，尽早干预，将会给患者带来不必要的损害。下面汇报一例PICC置管维护中出现MARSI，由于未能早期识别，且处理不当导致非计划拔管的经验和教训。
1 一般资料
患者，女，65岁，因卵巢癌术后半年，要求入院行第六次化疗。患者2016年4月17日因右卵巢癌在我科行卵巢癌根治术+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结探查术，术中予以右颈内静脉置管，4月27日拔除颈内静脉，次日出院。术后第四周入院开始行静脉化疗，每程间隔时间21天，计划疗程为六程。于2016年5月16日请医院静脉治疗小组会诊后在右肘下正中静脉置入BD PICC（4Fr）46cm，导管外露3cm，行PT (卡铂+紫杉醇) 方案静脉化疗，化疗间歇期患者带管回家休养，每周至PICC门诊进行定期维护。9月3日，患者来院行最后一次化疗，入院时查体发现患者PICC置管处贴膜下皮肤存在数个针尖样红疹，布满整个贴膜下，针眼内侧局部融合成2*2cm片状红斑，稍有刺痛伴瘙痒。追问病史，患者自述自上周维护前出现贴膜下时有刺痛，不剧，无肉眼可见皮肤改变，在门诊进行常规导管维护后次日开始出现少量散在的红疹，自认为是天气炎热导致的未予重视。立即请皮肤科会诊，会诊考虑为湿疹可能，建议局部保持干燥，选用透气敷料固定，立即给予维护。
2 导管维护
2.1 维护过程
备齐用物：清洁手套、酒精棉片、3M深静脉换药包（75%酒精棉棒、1%含碘棉棒、无菌手套、透明敷料、无菌小纱布、免缝胶带等）、肝素帽、10ml一次性专用冲洗装置、头皮针、胶纸、无菌纱布块、纱布绷带、0.9%生理盐水、弯盘。
按照维护流程对肝素帽进行更换，使用10ml一次性专用冲洗装置连接头皮针回抽见回血后对导管进行脉冲式冲管，正压封管拔出针头。揭去透明敷贴，过程中未注意角度，患者主诉局部皮肤有撕脱样疼痛，整个贴膜附着处皮肤发红，仔细观察发现红斑区表面有一个0.5*0.5cm大小的皮肤破损。由于有皮肤破损，所以选用生理盐水擦拭去除污渍，擦洗三遍，范围大于12cm，待干。碘伏棉棒从穿刺点开始消毒包括管道，范围大于12cm，消毒三遍，待干。洗手，戴无菌手套，在原贴膜区域外完整皮肤上用免缝胶带桥式固定减压套筒。用无菌纱布替代透明敷贴覆盖导管外漏部分，用胶纸固定纱布，用纱布绷带缠绕包裹纱布加固。24小时后更换敷料，检查发现皮肤破损处少量渗液，皮疹面积没有变化，皮疹颜色较前一天淡。按照昨天步骤每日予换药。9月5日患者生命体征正常，无发热，各项生化指标均在正常范围，检查局部皮肤发现散在的针尖样红疹颜色已接近正常皮肤颜色，穿刺点内侧红斑区域范围缩小为1.5*1.5cm且颜色为淡粉红色，破损皮肤表面已干燥。当日顺利完成第6程化疗。9月6日晚，患者在洗澡更衣过程中不小心将纱布拉动至导管脱出，当班护士检查发现导管外露为11cm，立即予换药，将外露导管盘绕包裹在纱布内用胶纸固定在手臂上。次日晨5时，患者自觉手臂有发痒隔着衣物搔抓时，将导管前段全部拉出，减压套筒固定仍在位。
2.2 意外脱管后处理
当班护士予穿刺点按压5分钟至不出血后予纱布覆盖。取下导管经检查完整性未受损后丢弃。填报不良事件上报卡，将意外脱管经过上报护理部。治疗方面由于6程化疗已完成，经医生确认临床指标达到满意效果，不需继续静脉化疗，所以不用再次放置PICC导管。
2.3 结果
自9月7日晨PICC管道意外脱出后，仍然坚持给予穿刺点周围用生理盐水擦拭，9月8日，患者穿刺处皮肤红疹及红斑已消失，皮肤破损已愈合，自述无瘙痒等不适，取下纱布敷料，不再覆盖。遵医嘱协助患者办理出院。
3 原因分析
3.1 评估不全面 在门诊维护过程中未对皮肤情况进行全面的评估，未询问患者的不适主诉，所以未能及时发现患者皮肤已出现功能受损现象。
3.2 认识不足 对PICC置管患者管道固定范围内粘胶敷料下出现的皮肤损害认识不足，未能对MARSI高危人群给予尽早的干预措施。
3.3 方法错误 揭除贴膜时未严格遵照0°或180°角移除贴膜，以致于在揭除贴膜时发生了皮肤破损。
3.4 缺乏预见性 患者多次接受化疗，皮肤抵抗力差，且8月天气炎热，皮肤容易出汗，贴膜下局部皮肤透气差，容易对皮肤造成伤害，护士对这方面问题缺乏预见性。
3.5 健康教育不到位 患者化疗间歇带管居家自我管理时间较长，天气逐渐炎热，维护中对个性问题宣教欠缺。
3.6 维护中固定不当 虽然减压套筒部位有免缝胶带固定，但是纱布敷料外未进行必要的加固，纱布松动后将导管牵出。
3.7 巡视观察不到位 使用纱布覆盖导管后，护士未加强管道在位情况的检查，管道第一次向外突出时仍未引起重视，以至于管道最终完全脱出。
4 总结
4.1 提高认识 目前国内静疗专科护士已意识到MARSI危害，并加强了防治，但是大部分临床护士还对它比较陌生，建议医院静疗组成员将MARSI的定义、临床表现和防治措施在院内进行推广学习，使临床护士正确对高危人群实施筛选，发现高危因素尽早给予关注并做好皮肤的预防措施。
4.2 增加皮肤评估 门诊维护过程中，除了要进行管道功能评估外，需加强患者置管敷贴处皮肤功能的评估，及早筛查出皮肤功能潜在受损患者并尽早给予局部皮肤的保护。
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4.3 加强宣教 7、8月份天气炎热患者出汗较多，应加强相关知识宣教，指导患者活动时注意选择合适的时间和方式，所有活动尽可能避免中午高温时段，以减少皮肤出汗。每日洗澡时采用淋浴，置管处保鲜膜包裹两头用胶带固定，避免洗澡水渗透到贴膜下。加强宣教，如发现局部皮肤出现发红、皮疹、瘙痒等异常情况应该立即来院就诊。
4.4 发挥静疗团队作用 我院静疗专科护士大多分布在肿瘤科，或在静疗门诊，各病区病人在入院进行静脉化疗时段维护和观察由病房护士完成，当科内护理人员发现患者皮肤出现问题后应及时邀请静疗专科护士的协助，寻求一种既有利于改善皮肤情况又能够妥善固定导管的解决办法，避免导管脱出的意外发生；利用业务学习时间邀请专科护士对病房护士进行管道维护相关培训，使病房护士能正确掌握管道维护流程及手法。
4.5 加强巡视 一旦皮肤出现损害，护士应加强巡视，观察局部皮肤情况；如果使用纱布敷料等非粘胶类产品固定导管时，观察纱布敷料是否移位。做好患者的宣教，避免局部搔抓、摩擦等动作牵动导管使导管移位。
4.6 其它 导管一旦有移位或脱出，使用前必须确认导管尖端位置在指定部位方可用药。
5 体会
PICC置管处皮肤损害是非常常见的一种并发症，由于对MARSI在认识上存在不足，很多文献中有将这种由医用粘胶导致的皮肤损坏归类于胶布过敏、皮肤湿疹等，如本案中也是如此。通过对国外文献的学习[6-10 ]，越来越多的人开始重视MARSI此类的皮肤改变。为了降低MARSI的发生对患者带来的伤害，必须认真做到以下几项：（1）在管道维护时注意加强MARSI的预防措施：在进行管道维护前，一定要加强患者全身状况及局部置管处皮肤的评估，对存在高危因素的人群做到早期甄别，早期预防。高危人群如：①老人或婴幼儿。②合并有湿疹、皮炎、慢性渗出性溃疡、大疱性表皮松解症等导致皮肤结构和/或功能减弱的皮肤疾病皮肤改变的患者。③机体处于营养不良、全身脱水、感觉功能减退等状况。④皮肤干燥，长期使用抗生素、抗凝剂、化疗药、激素等和行放射治疗等导致皮肤的屏障功能减弱者。（2）根据需要选择合适的贴膜，已降低粘胶对局部皮肤造成的伤害。（3）粘贴时注意等待消毒液完全干燥后采用无张力手法粘贴，以避免以免胶粘剂与皮肤形成的密闭环境造成皮肤的浸渍。（4）撕除贴膜的手法很重要，一定要做到0°-180°角，将撕脱胶布对局部皮肤的损伤降到最低。（5）在使用胶粘性贴膜前，可采用皮肤保护膜，以降低皮肤张力性水疱和皮肤撕裂伤的发生率[11]。
本案例中由于患者已经完成了规定疗程的化疗任务，取得较好的治疗效果，管道意外脱出并未给她造成太大伤害，但是留给我们的还有以下几个问题值得探讨：（1）对待天气炎热，患者出汗较多的问题，是否需要缩短管道维护的时间。（2）增加皮肤保护膜的使用势必会增加一部分的医疗费用，是否所有的高危患者都应该预防性的使用皮肤保护膜。（3）一旦患者皮肤已经出现MARSI，是否可以在已发生皮肤损坏的部位增加保护膜后再使用粘胶性敷贴，以免类似案例再次发生。
参考文献
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[11] 王艳琼，宁宁，刘欢.医用胶粘剂相关性皮肤损伤研究的新进展［J］．中国实用护理杂志，2014，30（36）：48-50.
论文作者:邱红海
论文发表刊物:《医师在线》2017年11月下第22期
论文发表时间:2018/2/9
标签：皮肤论文; 导管论文; 患者论文; 静脉论文; 纱布论文; 粘胶论文; 管道论文; 《医师在线》2017年11月下第22期论文;