（攀枝花市中心医院骨科 四川 攀枝花 617000）
【摘要】目的：分析拇指腕掌关节、掌指关节同时脱位的损伤机制和误治原因，以防再次误诊。方法：回顾性分析我院收治的一例拇指腕掌关节、掌指关节同时脱位误治导致掌指关节脱位加重的临床资料。结果：本例因面包车侧翻致左手掌、手背出血、活动障碍4+小时就诊，入院后急诊行清创缝合，第4、5掌骨骨折复位固定，拇指腕掌关节脱位复位固定，左第一指掌侧总动脉吻合。术后复查左手正侧斜位X片示拇指腕掌关节仍脱位，掌指关节脱位较术前加重，术后二周再次仅行腕掌关节闭合复位克氏针固定术，术后复查左手正斜位X片示腕掌关节、掌指关节脱位已恢复。结论：加强对该类疾病的认识，术前详细查体和仔细读片，术中反复多角度透视，可减少此类疾病的误治。
【关键词】拇指；腕掌关节；掌指关节；脱位
【中图分类号】R684.7 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）19-0184-02
1.病例资料
男，27岁。因面包车侧翻致左手掌、手背出血、活动障碍4+小时就诊。专科查体：左手掌及手背可见长约15厘米伤口，拇指屈肌腱外露，中指两侧指掌侧固有动脉断裂，背侧伤口可见骨折断端外露，左腕尺侧压痛明显，拇指指间关节可主动活动，食、中、环、小指远侧指间关节可主动活动，近侧指间关节活动受限，拇指、中指指腹浅感觉减退，中指指腹毛细血管充盈试验延长。辅助检查：左手正斜位X片(图a-b)示：（1）左手第4、5掌骨近端骨折；（2）左尺骨茎突骨折；（3）左钩骨形态欠规则；左手三维CT（图c）示：大多角骨、头状骨、钩骨骨折，腕掌关节脱位，掌指关节半脱位。急诊行左手清创缝合，第4、5掌骨骨折复位固定，拇指腕掌关节脱位复位固定，左第一指掌侧总动脉吻合术。术后复查左手正侧斜位X片（图d-f），拇指腕掌关节对位仍差，拇指掌指关节脱位。科室讨论后认为拇指腕掌关节、掌指关节脱位仍存在，需进一步手术治疗，术中先行腕掌关节闭合复位克氏针固定，术中C臂透视发现腕掌关节脱位复位后掌指关节自动复位，未行掌指关节处理。术后复查左手正斜位X片（图g-f）。
2.讨论
2.1 疾病概述
临床上拇指掌指关节合并腕掌关节同时脱位非常少见。在1978年，Moore等[1]报告第一例，他们描述的掌指关节由于掌骨头部被大鱼肌纽扣状卡住，必须切开复位掌指关节，腕掌关节两枚交叉克氏针固定，术后随访无关节不稳的临床表现。随后关于此类损伤的报道逐渐增多，Drosos等[2]把此类损伤定义为“漂浮拇指掌骨”，同时包含“拇腕掌和掌指关节脱位”或“拇掌骨基底骨折脱位和掌指关节脱位”两种类型，本例属于前一种。陈剑锐等[3]报道的一例浮动拇指掌骨，因手术时骨折脱位已达3周，且拇掌骨颈被拇长屈肌缠绕，难以复位，行切开复位交叉克氏针固定，腕掌关节同样行切开复位交叉克氏针固定，术后随访拇指功能优。同样，黄平等[4]报道的漂浮拇指掌骨，掌指关节行手法复位、腕掌关节行切开复位克氏针内固定、石膏外固定术，术后随访发现拇指功能活动正常，无疼痛、脱位及创伤性关节的发生。并且，Khan等[5]认为该类损伤即使延迟治疗也可取得很好的功能效果。
图a:术前左手正位X片;b:术前左手斜位X片;c:术前左手CT三维重建;d:第一次术后左手正位X片;e: 第一次术后左手斜位X片;f:第一次术后左手斜位X片;g:第二次术后左手正位X片;h:第二次术后左手侧位X片
2.2 发生机制
陈剑锐等[3]认为在掌骨轻微屈曲下，掌指关节处于过伸位，纵向直接力量使掌指关节过伸性损伤致掌指关节背侧脱位。该力量继续向近端传导，使腕掌关节背侧脱位或骨折脱位。结合此病例分析，本例患者损伤机制与之稍不同，患者拇指掌指关节背侧脱位在第一次术后比术前更加明显，因而，笔者怀疑与手术操作有关。患者第一次手术时术中未行掌指关节的处理，仅仅行拇指腕掌关节的复位固定，故可推测拇指掌指关节进一步脱位可能与腕掌关节复位不佳有关，通过第二次手术亦进一步证实，术中仅仅行腕掌关节准确复位后掌指关节自动复位。笔者推测此原因为拇指腕掌关节首次手术复位于尺偏畸形位，改变了拇指的正常力线，由于拇短伸肌腱的牵拉，导致掌指关节背侧脱位加重，当恢复拇指腕掌关节的正常解剖关系后，拇指的正常力线亦恢复，掌指关节脱位亦随之复位。
2.3 误诊原因分析
（1）认识不足：在未查阅相关文献之前，大多医生未能认识此病，未引起足够的重视，且急诊手外伤大多是年轻医师在一线值班处理。（2）影像学检查不充分：但凡涉及掌骨、腕骨的复杂损伤，术前都必须行手的正侧斜位X片，尤其是侧位X片观察腕掌关节的脱位非常实用，而实际临床工作中大多只行手的正斜位X片检查，术中行C臂透视时亦须行正侧斜位检查，反复证实。（3）偏倚：由于此患者损伤重，医师注意力首先转移到中指的血供方面，其次是开放骨折的处理，因而忽视了拇指腕掌关节、掌指关节半脱位的处理。
2.4 防范措施
（1）首先是最初反复的临床查体和仔细读片，其次是及时查阅相关文献知识，必要时向上级医师请教学习。（2）腕掌关节、掌指关节同时脱位时，笔者认为应先处理近端，其次再处理远端，只有恢复了近端的正常对位对线，才可保证远端关节复位后维持在正常的力线上。（3）面对复杂开放手外伤时，一方面可以请教上级医师协助诊治，另一方面可以请求同事援助，发挥团队合作的力量。
【参考文献】
[1] Moore JR，Webb CA Jr，Thompson RC．A complete dislocation of the thumb metacarpal．J Hand Surg(Am)，1978，3(6)：547-549．
[2] Drosos G I,Kayias E H, Tsioros K.“Floating thumb metacarpal”or complete dislocation of the thumb metacarpal: A case report and review of the literature[J].Injury-international Journal of the Care of the Injured,2004, 35(5):545-548.
[3]陈剑锐,任龙韬.浮动拇指掌骨一例[J].中华创伤杂志, 2009, 25(11):1047-1048.
[4]黄平,余晓芳,尹卫东,等.漂浮拇指掌骨一例[J].中华手外科杂志,2015, 31(5).
[5] Khan H,Darcy P,Magnussen P.Simultaneous Volar Dislocations of Carpometacarpal and Metacarpophalangeal Joints of the Thumb [J].Journal of Orthopaedic Case Reports, 2012,2(3):8.
论文作者:梁羽,李林涛,钟凤林
论文发表刊物:《医药前沿》2017年7月第19期
论文发表时间:2017/7/26
标签：指关节论文; 关节论文; 拇指论文; 掌骨论文; 术后论文; 左手论文; 损伤论文; 《医药前沿》2017年7月第19期论文;