1新疆克拉玛依市人民医院内分泌科 834000；2新疆克拉玛依市中心医院 834000
摘要：目的 本研究通过前瞻性开放性研究对新疆维吾尔族和汉族2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝进行了干预研究，对维吾尔族和汉族的基本状况和干预结果进行了比较。方法 对2011-2013在克拉玛依市人民医院住院治疗合并非酒精性脂肪肝的2型糖尿病患者192例（其中维吾尔族93例，汉族99例）分别给予多因素干预治疗一年，比较维吾尔族和汉族患者治疗24周和48周BMI、WL、FPG、2hPG、HbA1c、Fins、2hins、HOMA—IR、TG、TC、LDL、HDL、ALT、AST、治疗总有效率及超声的变化及维汉之间的差异性。结果 0周时维吾尔族患者BMI、WL、TG、HOMA—IR明显高于汉族（P<0．01）；Fins、FPG、HbA1c高于汉族（P<0．05）；治疗24周时汉族、维族BMI、WL、FPG、2hPG、HbA1c、Fins、2hins、HOMA—IR、TG、TC、LDL 均较0周时降低（P<0．05），ALT、AST较治疗前明显降低（P<0．01）；治疗48周时汉族、维族WL、FPG、HbA1c、Fins、HOMA—IR、TG、TC、LDL也较0周时明显降低（P<0．01）；治疗48周汉族、维族BMI、FPG、2hPG、ALT、AST较治疗24周降低（P<0．05）；治疗48周汉族、维族WL、HbA1c、In（Fins）、In（HOMA—IR）、TG、TC、LDL较治疗24周明显降低（P<0．01）；治疗24周与0周时差值维族和汉族比较：BMI、HbA1c、In（HOMA—IR）、TG有统计学意义（P<0．05），维族和汉族治疗48周与治疗前差值比较：BMI、WL、Fins、In（HOMA—IR）、TG有统计学意义（P<0．05），治疗24周汉族、维族总有效率分别为69.7%、80.5%，维吾尔族族治疗总有效率高于汉族（χ2=3.1431 P=0.0476）；24周维族治疗前后脂肪肝逆转率高于汉族，分别为71.8%、57.1%、（χ2=3.4295 P=0.0382）；48周维族治疗前后脂肪肝逆转率与汉族比较无明显差异，分别为54.2%、50.0%（χ2=0.0871 P=0.878）。结论：多因素干预治疗可减轻体重、减少腰围，控制血糖、血脂、改善胰岛素抵抗，提高治疗总有效率，提高脂肪肝逆转率，维吾尔族患者干预治疗效果更明显，干预治疗方法适合在少数民族地区推广。
关键词：维吾尔族；汉族；脂肪肝；多因素干预
[Abstract]Purpose The study is to perform intervention therapy and compare the basic conditions and intervention results for Uygur and Han nationalities’ diabetic patients with fatty liver by perspective and open research.
Method 192 cases of diabetic II patients with fatty liver，in wich 93 cases in Uygur nationality and 99 cases in Han，are hospitalized in Karamay People’s Hospital and a multifactorial intervention therapy are respectively performed for one year.In 24 and 48 weeks after treatment for the patients，the differences of BMI，WL，FPG，2hPG，HbA1c，Fins，2hins，HOMA-IR，TG，TC，LDL，HDL，ALT，AST，the overall response rate and Ultrasound changes among them are compared.
Results In 0 week，BMI，WL，TG，HOMA—IR of Uygur patients are significantly higher than those of Han（P<0.01），with Fins、FPG and HbA1c are higher than those of Han（P<0．05）.In 24 weeks，BMI，WL，FBG，2hPG，HbA1c，Fins，2hins，HOMA—IR，TG，TC，LDL of Uygur and Han are lower than those in 0 week（P<0．05），with ALT，AST are significantly lower than those before treatment（P<0．01）.In 48 weeks，WL，FBG，HbA1c，Fins，HOMA—IR，TG，，TC，LDL of Uygur and Han are significantly lower than in 0 week（P<0．01），and BMI，FBG，2hPG，ALT，AST are lower than those in 24 weeks（P<0．05），with WL，HbA1c，In（Fins），In（HOMA—IR），TG，TC，LDL are significantly lower than those in 24 weeks（P<0．01）.There is statistical significance of BMI，HbA1c，In（HOMA—IR），TG Among the difference in 24 and 0 weeks with Uygur and Han（P<0．05）with statistical significance of BMI，WL，Fins，In（HOMA—IR），TG also in the same condition.The total effective rates in 24 weeks after treatment in Uygur and Han respectively are 69.7% and 80.5% with the higher value in Uygur than Han（χ 2 =3.1431 P=0.0476）.The fatty liver reversal rates in 24 weeks before and after treatment of Uyhur are higher than those of Han，respectively 71.8% and 57.1%（χ 2=3.4295 P=0.0382），with no significant difference in 48 weeks，respectively 50.0% and 54.2%（χ 2 =0.0871 P=0.878）.Conclusion A multifactorial intervention therapy can lose weight，decrease waist circumference，control blood sugar and fat，improve insulin resistance，the total rate and fat reversal rate.The treatment effect is obvious in Uygur nationality patients，therefore intervention therapy is suitable for promotion in minority nationality regions.
Keywords：Uygur nationality，Han nationality，fatty liver，multifactorial intervention
糖尿病是威胁人类健康的重大疾病，其持续增长的流行病学趋势已构成严重的公共卫生问题。中华医学会糖尿病学分会在著名的《新英格兰医学杂志》上发表了2008年在中国大陆开展的糖尿病流行病调查的结果，显示在20岁以上的成人中，糖尿病的患病率上升至9.7%［1］，2型糖尿病（T2DM）与非酒精性脂肪肝（NAFLD）常合并存在，随着糖尿病发病的逐年增加，2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的发病率为21～78%［2］，远高于普通人群非酒精性脂肪肝发病率，脂肪肝可导致肝细胞的解毒、代谢等功能不同程度降低，可引起肝纤维化，部分患者可演变为肝硬化或并发肝炎。因此非酒精性脂肪肝（NAFLD）治疗日益引起人们的关注。维吾尔族由于种族及饮食习惯肥胖、糖尿病的发病率明显高于汉族，观察治疗后维吾尔族及汉族脂肪肝的逆转率，旨在了解新疆维吾尔族与汉族2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝代谢指标的不同及治疗后的改善状况，以更好地指导临床工作。是本研究的目的之一。
对象与方法
1.研究对象：本研究为2011-2013年在我院进行的经院伦理委员会通过的前瞻性开放性研究，所有患者均签署知情同意书，选取新疆克拉玛依市人民医院内分泌科2011年-2013年住院的2型糖尿病患者192 例，并符合以下条件（1）符合1999年WHO的糖尿病诊断标准［3］。（2）脂肪肝诊断依据中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精肝病学组：非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010年修订版）标准诊断［4］。（3）纳入标准：年龄25～65岁；糖尿病病程≤10年。维吾尔族93例；年龄25～65岁，平均（52±13）岁；病程0.5年～6年，平均（3.2±2.9）年。汉族99例，年龄25～65岁，平均（53±12）岁；病程0.5年～6年，平均（3．0±2．6）年。2组患者性别、族别、年龄及病程差别无统计学意义（P>0．05）。（4）排除标准：糖尿病酮症酸中毒及高渗性昏迷等急性并发症、甲状腺功能异常，长期服用激素史，大量饮酒（饮酒折合酒精量每周≥4O g）史，1型糖尿病、病毒性肝炎、药物性肝病、各种肝硬化、胆道梗阻等疾病。
2.研究方法：
2.1基线调查：人选者（1）测量身高（H）、体重（w），计算体重指数（BMI）；测量腰围（WL）。（2）空腹10小时后由超声医师行腹部彩色B超检查，B超，诊断NAFLD标准依据中华医学会肝病学分会标准诊断。（3）空腹时间≥10 h，早晨9：30口服75克葡萄糖行葡萄糖耐量试验（OGTT），抽取空腹及服糖后2 h血样，记录2个点的血糖和胰岛素值，按稳态模型[5]计算胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）=（空腹血糖*空腹胰岛素）/22.5。血糖测定用氧化酶法测定，血清胰岛素采用美国 Linco公司试剂盒，用放射免疫法测定。（4）采用Olympus AU2700 型全自动生化分析仪、酶法测定空腹血总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、尿酸（UA）、谷丙转氨酶（ALT）、谷丙转氨酶（AST）；HbA1c测定用Bio-Rad D-10TM糖化血红蛋白测定仪高效液相法。
2.2多因素干预治疗方法：
1.2.2.1饮食、运动教育：强化期（1—3月）：基线调查生活方式，指导饮食、运动，制定个体化饮食计划及运动计划。饮食方案：按照标准体重=身高-105，及劳动分类：轻体力劳动每公斤25千卡，中体力劳动每公斤30千卡，计算每日总热量，忌食油炸类、糕点类、肥肉等食物，忌喝饮料等，按照计算出的热量及食物交换分数分配至一日三餐：早1/5中2 /5晚2 /5；运动治疗方案，要求中等强度的快走运动，具体的办法，所有患者坚持每周至少3次以上围绕克拉玛依市体育公园1小时内快步走4圈，每圈1.3千米，计5.2千米；并记录运动日记；最终纠正纠正不良生活习惯，指导均为一对一的指导。强化管理期第1个月每周1次，第2个月每两周1次，第3个月每月1次；随访期每2个月1次。每次指导时间不少于10~15分钟。监测：每周查指尖血糖，血压，每月测体重、腰围、3月查肝功、血脂、半年复查腹部B超，根据结果调整治疗方案。
2.2.2药物治疗：按中华医学会糖尿病学会颁布的2010版《中国2型糖尿病防治指南》［6］ 中的用药原则调整降糖、降压、降脂药物。血糖控制良好标准：空腹血糖≤7mmol/l，餐后2小时血糖≤9mmol/l，HbA1c≤7%；血压控制良好标准：SBP≤130mmHg，DBP≤80mmHg。保肝治疗药物按照非酒精性脂肪肝病诊疗指南（2010年修订）［4］推荐药物多烯磷脂酰胆碱胶囊，保肝药物治疗过程中如果肝功能超过正常值的3倍退出研究。
2.3：疗效标准 临床控制：临床症状消失，血脂正常，超声复查脂肪肝样变消失。显效：症状、体征基本消失，肝脏超声示脂肪肝消失或下降2个级别（如重度转为轻度），血脂恢复正常或基本正常。有效：症状、体征明显改善，肝脏超声示脂肪肝表现明显好转或下降1个级别（如重度转为中度），血脂指标改变率3O%。无效：症状、体征无改善，肝脏超声示脂肪肝表现无明显变化，血脂指标无明显改善。
3.统计学分析：
全部数据采用SPSS19.0 软件包处理，所有计量资料用均数±标准差（ｘ±s）表示，两组治疗前后指标采用配对t检验。率的比较χ 2检验，P<0．05为差异有统计学意义。
结果
1.汉族、维吾尔族基线各项指标的比较：维吾尔族患者BMI、WL、TG、HOMA—IR明显高于汉族（P<0．01）；Fins、FPG、HbA1c高于汉族（P<0．05），余指标差异无统计学意义（P>0．05）见表1。
2.1 汉族、维族治疗24周与治疗前比较（见表2）：
治疗24周汉族、维族BMI、WL、FBG、2hPG、HbA1c、Fins、2hins、HOMA—IR、TG、TC、LDL 均较基线时下降（P<0．05）ALT、AST较治疗前明显降低（P<0．01）；
2.2 汉族、维族治疗48周与治疗前比较（见表2）：
治疗48周时汉族、维族WL、FBG、HbA1c、Fins、HOMA—IR、TG、TC、LDL、ALT、AST也较基线时明显降低（P<0．01）。
2.3 汉族、维族治疗48周与治疗24周比较（见表2）：
汉族、维族治疗48周BMI、FBG、2hPG、ALT、AST较治疗24周下降（P<0．05）；汉族、维族治疗48周WL、HbA1c、In（Fins）、In（HOMA—IR）、TG、TC、LDL较治疗24周下降更明显（P<0．01）。
2.4 汉、维族比较（见表2）：
维族治疗48周HbA1c较对照组汉族治疗48周下降（P<0．05）。
2.5 治疗24周与基线时差值维族和汉族比较（见表2）：
维族和汉族治疗24周与治疗前差值比较：BMI、HbA1c、In（HOMA—IR）、TG有统计学意义（P<0．05），维族和汉族治疗48周与治疗前差值比较：BMI、WL、Fins、In（HOMA—IR）、TG有统计学意义（P<0．05）。
注：汉族和维吾尔族0周比较：▲P<0．05，▲▲P<0．01；0周与治疗后比较 * P<0．05，**P<0．01；治疗48周与治疗24周比较，ΔP<0．05，ΔΔP<0．01；维族和汉族治疗24周与治疗前差值比较，■P<0．05，■■P<0．01；维族和汉族治疗48周与治疗前差值比较，比较●P<0．05，●●P<0．01。
3、维吾尔族和汉族治疗总有效率比较：
治疗24周汉族、维族总有效率69.4%、80.2%。维吾尔族治疗总有效率高于汉族（χ2=3.1431 P=0.0476），见表3。
讨论
大量的临床观察以及流行病调查显示非酒精性脂肪肝（NAFLD）与糖尿病（DM）之间有着千丝万缕的联系，在2型糖尿病的患者中，非酒精性脂肪肝是一种非常常见的疾病，并且容易发展为非酒精性脂肪肝炎和肝硬化［7］。糖尿病不仅是脂肪肝发展的一个危险因素，也是肝硬化和肝癌发展的一个危险因素［8］，由此可见，糖代谢紊乱患者一定程度上可导致或加重脂肪肝。而肝脏是葡萄糖代谢的主要器官，肝功能受损往往影响正常的糖代谢，导致低血糖、糖耐量异常或高血糖。Xu Y等［9］研究表明在NAFLD患者中糖代谢紊乱的发生率高达53.4％，王成建等调查140例非酒精性脂肪肝病患者糖代谢紊乱的发生率高达55.7％，由此可见，2型糖尿病与脂肪肝密切相关，这可能与糖尿病及脂肪肝在发病机制上都存在胰岛素抵抗有关。关于NAFLD发病机制的解释目前占主导地位的观点是Day和James提出的“二次打击假说” ［10］，大多数情况下，由于肥胖或是DM等其他因素（诸如遗传、药物等原因）会导致体内胰岛素过多引发胰岛素抵抗（IR）作为首次打击，引发脂肪变性。脂肪变性的肝细胞活力下降，这时增多的氧化代谢产物引发了氧化应激作为二次打击，使得脂肪变性的肝细胞发生炎症、坏死甚至纤维化。在这一过程中肝的铁超负荷以及肠内细菌的过度生长都起了重要的作用，IR可能不仅参与首次打击还参与了二次打击之中．Marchesini等［11］用稳态模式和高胰岛素正常葡萄糖钳夹试验研究显示，IR是NAFLD形成的危险因素。
NAFLD最常见的3个相关因素为肥胖、血脂紊乱、T2TM，与高血压病、动脉粥样硬化、冠心病等均属于代谢综合征的范畴，“其共同土壤”就是IR［12］。肝功能及腹部超声检查用于评估脂肪肝指标，本研究通过对新疆维吾尔族和汉族2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者进行了多因素干预治疗，对新疆维吾尔族和汉族患者的各种代谢指标BMI、WL、FPG、2hPG、HbA1c、Fins、2hins、HOMA—IR、TG、TC、LDL、HDL、ALT、AST进行治疗前后比较，发现维吾尔族BMI、WL、TG、HOMA-R较汉族明显增加（P＜0.01），Fin、FBG、HbA1c较汉族增加（P＞0.05），朱红霞 朱筠［13］等人的研究中也发现，新疆维吾尔族2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者的BMI、WL均显著高于汉族患者，说明维吾尔族2型糖尿病合并脂肪肝患者肥胖及中心性肥胖更为明显，胰岛素抵抗更明显，代谢紊乱更严重，这可能与维吾尔族患者饮食习惯有关，维吾尔族患者喜食肉食、黄油、奶酪、奶茶、干果、各类水果，而少食蔬菜多食面食，这种长期不合理的高脂高糖饮食结构构成超重和肥胖。
通过多因素干预治疗24周、48周，维吾尔族、汉族２型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者，24周时BMI、WL、FBG、2hBG、HbA1c、Fin、2hFin、HOMA-IR、TG、TC、LDL较基线时均有下降（P＜0.05），48周时较基线时下降更明显（P＜0.01），肝功能指标ALT、AST24周及48周均有明显下降（P＜0.01）；对比治疗24周与治疗前差值比较，48周与治疗前差值，48周与24周差值比较，维吾尔族代谢指标改善更明显，BMI、WL、Fin、In（HOMA-IR）、TG变化更明显有统计学意义（P＜0.05），24周及48周治疗总有效率评估，维吾尔族也高于汉族（P＜0.05），24周时脂肪肝逆转率维吾尔族高于汉族（P＜0.05），48周脂肪肝逆转率维吾尔族与汉族无明显差异（P＞0.05）。提示不论维吾尔族还是汉族，通过多因素干预治疗，代谢紊乱指标均有改善，且干预时间越长，代谢指标改善越明显；在各观察指标中肝功能异常指标改善更快，提示多因素干预治疗，肝脏受损改善最为明显。
综上所述，2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者，通过改变生活方式，积极控制血糖血脂、血压等指标，不管维吾尔族还是汉族，代谢指标均有改善，而且干预时间越长，效果越明显，维吾尔族患者改善更明显，二者差异可能与维吾尔族患者日常饮食习惯更不合理，肥胖及中心性肥胖更明显有关，多因素干预治疗效果改善糖代谢紊乱、脂代谢紊乱、肝功能、肥胖指标，在维吾尔族患者治疗后，效果更显著，因此，更适合应用于维吾尔族患者。
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基金项目：克拉玛依市科技局（SK2010—5）
论文作者:吴胜利,谢爱霞,潘巧云,黄雪芳,朱玉婧,伊力哈木
论文发表刊物:《健康世界》2016年2期供稿
论文发表时间:2016/4/12
标签：汉族论文; 维吾尔族论文; 维族论文; 脂肪肝论文; 糖尿病论文; 患者论文; 酒精性论文; 《健康世界》2016年2期供稿论文;