江苏省泰州市人民医院病案室
摘要：病案复印工作已经成为病案管理工作的一个重要环节，它起到了联系患者的桥梁以及医院窗口塑造形象等作用。做好病案复印工作，提高患者满意度，也是当前病案管理人员的重要工作命题。分析病案复印过程中常见问题，提出相应改进措施，使病案管理工作更好地服务于社会，为医院持续发展发挥积极作用。
关键词：病案复印；问题及对策
随着医疗改革的不断深化、医疗保险制度的完善以及人们维权意识的增强，病案的社会价值和经济价值得到进一步提升。病案越来越多的被广泛应用于社会各界，医保报销、商业保险、伤残鉴定、外出就诊、医疗纠纷诉讼等，在办理相关手续时，都需要病历资料作为证据，病案复印已成为一项非常重要的工作，病案管理不仅是简单的整理装订归档，服务于教研及临床工作，同时也是医院对外服务的重要窗口之一。
由于人们对复印流程和条款的理解不够全面，再加上医院病案管理存在的一些不足之处，在病案复印过程中常常会产生一些不必要的矛盾和纠纷，使复印者不能顺利地得到预期的资料，从而影响到病案管理工作的正常进行。现就我院病案复印中存在的问题进行分析并提出相应的改进措施。
1、存在问题
1.1办理复印手续复杂 患者或被委托人来院复印病案除需提交相关有效身份证明（及代理人身份证明）复印件、授权委托书，我院还规定要先去医务处办理准调单方可来病案室进行复印。如材料不齐或其他问题不能复印，需补足证件再来办理，对于那些行动不便的患者或请委托人再次联系复印，确实增加了患方的困难（1）。携带相关有效证件是为了保护患者的隐私，部分患者对病案复印管理制度不清楚，认为是自己住院期间的资料，可以任意复印。有些复印者提交的证件不符合要求，或手续不全因而不能按规定给予办理复印，经常产生争执，引发医患矛盾（2）。
1.2患者信息不准确 部分患者因教育水平低，法律意识不强，又未能及时提供相关有效身份证明，致使少数病案记录的病人姓名与实际情况不符。在填写患者信息采集表的时候，有些患者或家属常将患者的乳名或曾用名填写上去，还有些音同字不同，如宏写成红，财写成才等等，有些自费病人甚至冒用别人的姓名，在用姓名查找时无法检索。
1.3病案提供不及时 有些患者由于各种原因住院期间需复印病案，办理复印手续直接来病案室要求复印。绝大多数需要复印的是近期出院病案，由于各种原因没有及时收集和入库管理，而是滞留在病区或病案室各个工作环节；归档病案因借出或上架错误等导致不能及时提供复印，延长了患者等候时间，患者不满意造成不必要的矛盾。
1.4病案内容不够准确完善 电子病案中常出现内容相互拷贝问题，如性别年龄左右等错误；有些医生未能正确填写患者的身份证号、籍贯、住址、职业等。个别医生由于各种原因，不能在规定时间内完成病历书写，容易造成病案打印出现遗漏、缺项，如出院记录，手术记录，医嘱单等；各种检查、检验报告是病案资料的重要组成部分，由于某些临床科室不重视报告单的管理，报告单不能及时粘贴，导致报告单的遗失。还有一些临床医师不认真填写检查申请，或字迹潦草难以确认，造成报告单上出现很多错项、漏项，使一部分报告单无法归档。
1.5服务意识 如今病案复印已成为病案管理人员日常工作中的一部分，病案管理人员的工作范围和工作量也随之增加，导致工作机械化，产生厌烦感，对患者态度生冷，缺乏耐心。特别是一些患者，对治疗效果不满意，或者出现医疗纠纷，他们义愤填膺，骂骂咧咧，甚至哄抢病历，都会影响工作人员的情绪和工作积极性。
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1.6 其他问题 有些患者提出不合理的要求如复印条例中未规定的内容；有些患者对要求提交的内容不了解，导致再次复印或是过度复印。部分患者不理解复印收费，理由是患者住院期间已经花费，医院应该义务免费提供此项服务，对收费有抵触情绪，影响正常工作的运行。复印病案的患者，有的年老体弱，有的大病初愈，他们行动不便，情绪低落，医院没有为患者创造一个良好的等候复印环境，非常容易出现纠纷。
2、对策
2.1加强宣教及解释工作 病案室将复印流程制成温馨小卡片发放到各病区，内容包括复印病案必须提供的有效证件、流程、可复印病案的范围及复印收费标准，患者入院后由责任护士负责宣教病案复印事宜，让病人及家属了解病案复印的相关规定及要求，免去不必要的解释和减少矛盾的发生。并将相关条文制成文档发布在医院网站上，便于患者及家属上网查阅；公布病案室外线电话，方便患者及家属随时咨询病案复印有关事宜。对未办理复印手续的患者，询问是否携带相关证明；如不是复印本人的病案，需提供患者和复印者身份证明及复印病案授权委托书，耐心讲述复印病案的要求、程序和费用。
2.2确保患者信息准确 自2013年起，我院门诊挂号需提交有效身份证件，如患者未携带证件，需至门诊服务中心填写患者信息采集表，医务人员会主动告知患者信息采集表的重要性，要求患者姓名与身份证一致。临床医师接管患者时，要严格核对患者身份及信息，入院医患沟通记录必须粘贴患者有效身份证件复印件。如发现病历信息不符及时更正，以免为日后复印病历带来不便（3）。
2.3加强病案归档管理 病历收集要及时，我院规定普通病历次日归档，死亡病历三个工作日归档，如遇特殊情况不能按时归档，需填写迟归档说明。患者在住院期间要求复印或出院病历暂未归档的，向复印者说明情况，由病案室工作人员立即打电话通知管床医师或病区护士长，由专人将病案送至病案室复印，节约患者复印等待时间。落实病案借阅制度，认真做好借出病案的登记工作，并定期对借出病案进行清理、催收工作，使病案在规定的时间内归档。同时，病案管理人员要加强工作责任心，杜绝笔误、粗心造成病案上架错误，避免延长复印时间而导致复印者的不满。
2.4提高病历内涵质量 把病案质控的重心放在病案形成的过程中，临床住院医师负责对本组病案的内容及打印部分进行质控，科主任在病案归档前进行质控。医院返聘的各科老专家对归档病案进行质量检查，对内容有缺陷的病案限时整改。医务处除可通过医院病案质控系统随时从网上调阅、查看电子病案，并每月抽取一定数量纸质病历进行检查，将病案中存在的问题及时反馈到科室。病案室在整理、装订病案时发现有拷贝问题、漏项缺项内容后，除及时通知管床医生重新打印外，应将发现的问题上报医务处。延迟归档的各类检查报告病案室回收后及时粘贴到病案中，以免在复印过程中因检查报告缺失引发医患矛盾。
2.5加强服务与沟通 病案复印工作的开展标志着病案室成为医院对外服务的一个重要窗口，这就要求病案管理者在坚持复印原则的前提下注意服务态度，做到热情接待和微笑服务，善于运用沟通技巧，和患者及家属的交流审慎、诚恳、客观，懂得尊重患者、保护患者的隐私，做到既坚持原则，又富有人情味，避免引发不必要的医患纠纷。有些病人思想消极，我们就积极鼓励他们树立信心战胜疾病。遇上医疗纠纷，情绪激动的患者和家属，做到心平气和、真诚地倾听他们的诉说，对一些误会进行耐心细致的解释，避免不满情绪升级，积极构建和谐的医患关系。病案管理人员应熟知不同用途的复印病案内容，给复印者提供积极的建议，该复印的不漏页、不漏项，不需复印的不随意增加。在复印件加盖“病历复印章”，并在患者的原始病历上做好标记，病案复印完毕应及时装订，防止造成掉页。设置相应复印等待区，等候区设置等候椅和报刊杂志，便于患者及家属静心等待。
对大多数患者而言，能够及时获取住院病案资料复印件，是在医院享有医疗服务的最后一站，所以病案复印窗口工作人员要站好这最后一班岗。作为病案管理人员应当充分认识到“以人为本”，更新病案服务理念，创新病案服务模式，优化病案服务流程，为患者提供方便、快捷、优质、高效的服务，构建和谐医患关系。
参考文献：
[1]陈新来．病案对外服务的新理念[J].中国病案，2011，12（03）：7-8
[2]唐瑞璠 钱红等．人选化、预见性思维在病历复印中的应用[J].中国病案，2010，11（07）：12-13
[3]郭银珠 刘蕊．病案复印常见的问题及改进措施[J].中国病案，2014，15（02）：14-16
论文作者:朱秀珍,叶苹通讯作者
论文发表刊物:《健康世界》2015年21期
论文发表时间:2016/3/8
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