全面连续、集约高效的社区养老服务设施体系规划思考，本文主要内容关键词为：高效论文,集约论文,设施论文,体系论文,社区论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
【修改日期】2013-09-30
【文章编号】1002-1329(2013)10-0090-07 【中图分类号】TU984.12 【文献标识码】A
1 研究缘起
要确保居家养老和社区养老的质量，必须依托全面的社区养老服务体系，涵盖适应老人身体状态各阶段的连续服务(long term care and service)——预防性服务、支持性服务和保护性服务，同时包括社会服务。这四大服务板块任何一个的缺失，将极大影响老人社区养老的质量。其次，对老人来说应具有可支付性，对服务机构运营来说应经济可行。任何福利体制都难确保所有收入层次老人都能享有高性价比的养老服务，需要根据国情制定各级财政支持计划，不断探索能让全社会共同参与的养老服务运作体制。
相应的，社区养老服务设施体系规划也面对两大挑战：(1)全面连续的服务设施体系建构。全面连续，是各收入层次、各身体状态老人社区养老的客观需求，但是真正要做到事无巨细的全面连续是非常困难的，那么就需要建构一个能够导向全面连续社区养老服务的设施发展框架。(2)集约高效的服务设施空间布局。这是有限的土地资源、财政预算和运营资金对于服务设施建设的客观要求，通过有效的空间布局方式激发设施发挥出最大化的服务效应。
然而，目前并没有成熟的社区养老设施规划建设的相关规范。虽然可以在《城市公共设施规划规范GB 50442-2008》、《城镇老年人设施规划规范GB 50437-2007》、《城市居住区规划设计规范GB 50180-93》、《老年人居住建筑设计标准GB/T 50340-2003》中找到相关内容，但是却并不能解答这样两个问题：(1)设施配套体系和连续性的社区服务是什么关系?(2)常规的满足设施内容和指标配置的城市规划模式，能适应集约高效的社区养老服务设施建设的要求吗?
基于此，本文首先剖析了美国马萨诸塞州剑桥市(Cambridge，MA)社区养老设施体系，分析其社区养老服务设施体系与社区服务的关系以及空间布局上的特点。社区养老是美国21世纪以来着力发展的养老模式。目前美国各地区的社区养老服务发展并不均衡，如人口密度很低的郊区以及乡村社区养老面临的困难就较大，而一些人口密度较大、开发强度较高的城市，其社区养老则发展较好。剑桥市总面积16.6km2，总人口105162人，虽然是一个独立的市，但其人口和我国街道人口基本是一个数量级。它是大波士顿地区(Great Boston)较早发展的地区，也是人口密度较高的地区，建设用地十分紧张，混合利用的地块较多。这样的城市发展背景使其社区养老服务设施体系的建设对于我国有一定的可借鉴性。
2 案例剖析——美国马萨诸塞州剑桥市社区养老设施及空间布局
剑桥市60岁以上老人占总人口的13.9％，65岁以上老人占9.6％。如果扣除剑桥大量的高校集体居住人口(包括麻省理工和哈佛大学)，65岁以上老人比例达16％。剑桥老人居住形式中，夫妻及独居的比例高达84.1％(其中夫妻占49％，独居占51％)，机构养老的老人比例只有3％(仅有336个养护院床位)，居住在有一定服务的养老居所的比例约10％。由于养老居所的服务也来自于社区，所以除了机构养老外，老人大多数依赖社区提供的养老服务。
2.1 剑桥社区养老相关组织
在剑桥，“社区养老自组织机构、政府管理与服务组织机构、非政府服务组织与供应机构”形成了不可或缺又相辅相成的组织结构。
2.1.1 社区养老自组织机构
与剑桥一河之隔的波士顿笔架山社区(Beacon Hill，Boston)，2001年建立了美国公认的第一个成功的社区养老自组织机构，成为一种范式，其不仅仅是志愿者组织、互帮互助和服务中介，更重要的作用是参与各类政治和社会事务，体现了联合国老龄友好城市中的较高标准——市民参与和公共参与。2006年以来在笔架山社区经验带动下，剑桥也成立了四个社区养老自组织机构，在社区养老自组织机构推动下，剑桥民政部和老龄委员会开始定期召开针对社区养老的季度联席会议，成员包括政府相关机构成员、市议员、工商机构成员、养老服务机构成员、养老模范社区代表以及老人代表。
2.1.2 政府管理与职能部门
在社区养老方面，四个政府职能部门起到功能互补的关键作用，一个负责综合统筹和服务计划，两个负责城市和住房层面的策略应对，一个负责医疗保健网点建设和服务供应。
(1)剑桥老龄问题委员会(Cambridge Council on Aging)归属民政服务部(department of human services program)，是统筹养老服务的核心部门，其职能包括召开养老联席会、组织养老规划研究以及针对60岁以上老人提供全方位的信息和咨询服务。老龄委的工作注重利用政府职能优势，加强与其他职能部门(诸如社区发展部、公共工程部、公共卫生部等)的合作，在住房信息、交通援助、住房安全方面制定相应政策并为老人提供信息指导。
(2)社区发展部(community development department)是城市规划建设管理综合职能部门。在社区养老方面，主要工作是和老龄委合作进行社区养老规划研究，探讨社区养老规划策略并落实在日常区划管理及规划审批等工作中，为老人提供住房维修以及迁居选择等信息帮助，为社区养老服务设施提供选址等空间支持。
(3)房管部(housing authority)为中低收入以下老人提供可支付住房信息，管理着12个老人公共住房(senior public housing)，是收入低于地区平均家庭收入80％的老人的重要住房资源；同时也具体负责美国住房和城市发展部住房补助金计划(《住房与社区开发法案》第8条所确定)的老人住房租金优惠券的发放。
(4)公共卫生部(public health department)在社区基础医疗站点的设置、养老服务计划实施、老人精神卫生保健以及直接提供家庭医疗护理、协助生活机构提供医疗服务支持等方面起到了关键作用。由剑桥医疗联盟(Cambridge HealthAlliance，属公立医院性质)具体操作，该机构致力于高质量的社区医疗保健服务，并获得了邻近的哈佛医学院、塔夫茨医学院的大力支持。公共卫生部和剑桥医疗联盟密切合作，在调动医疗人力和物力资源、保证服务质量方面具有很强的优势。
除了上述四个关键职能部门之外，公共工程部(public work department)在市政工程建设方面(诸如加强可达性、步行友好系统、无障碍环境建设等)和市政服务方面(诸如垃圾回收、积雪清扫等)发挥了重要作用。公共交通部门(MBTA)在老人公交出行优惠、公交站点无障碍环境、公交车无障碍上下、公交司机言行教育等方面早已形成成熟做法。
2.1.3 非政府服务咨询与供应组织
上有财政预算限制，下有不断增长的养老需求，政府不可能包办所有服务，这也不符合美国提倡市场作用的主流精神。对此，非政府服务咨询和供应组织起到了强有力的补充作用。相较于政府提供的信息服务、基本医疗服务和低收入老人服务，非政府组织更强调多元化的服务组织和供应以及基于可控资源的特色服务。
最为重要的非政府组织是与州政府签订“一站式养老服务”(aging services access points，ASAP)合约的非营利机构——“萨默维尔—剑桥长者服务中心”(Somerville-Cambridge Elder Service)，其服务包括信息咨询、记忆失调指导、财务管理、房屋整修改造、提供家庭照料、支持家庭照料者、短期留护照料(给照料者以休息假期和喘息时间)、为低收入衰弱老人自己寻找的非亲属照料者支付费用、交通服务、营养及食物专递、老人食堂等。
其次，“SCM交通服务公司”(SCM transportation)是专职为老人和残疾人提供交通服务的非营利机构。此外，“新社区服务”(New Communities Services)是一个专门为有特别需要的成年人提供服务，拥有并运作成人日托所以及针对老人、残疾人、有长期无家可归史的人的可支付住房，并依托自有空间资源开展家庭照顾者的支持项目。在医疗服务方面，还有两个私立医院在老人专科、呼叫上门服务、康复等方面起到了重要补充作用，不同之处在于其服务对象定位中高收入人群。
除了这几个上规模的非政府机构外，还有一些服务于特定片区、特定人群的非政府机构，各有特色、各有侧重。如教堂主办的小型非营利机构，为老人及其照顾者提供服务；“CASCAP公司”既开发低收入及老人住房，又为剑桥房管局的老人公寓提供基于合约的协调者服务；“家庭护理组”(Care Group Home Care)隶属于一家私立医院，“VNA私人护理”(VNA Private Care)是一个护士协会组织，二者提供收费的专业家庭护理。此外，“时间交换圈”(The Time TradeCircle)网络可将为他人服务的时间储存起来，并在自己需要时交换他人的服务。
2.2 剑桥社区养老服务设施体系构成
2.2.1 老人中心(senior center)
(1)政府运作的老人中心，是在空间上可见的代表性设施，是老人社会活动的重要空间节点和象征性场所。主中心位于地理中心位置，且地铁、巴士等公共交通非常便捷；副中心位于北部居住人口较密集处。除了提供丰富的文化、娱乐、体育锻炼、社会交流、学习等活动外，中心也是老龄委信息和咨询服务的空间载体，并供应早中餐，提供常规体检服务。
(2)非政府运作的小型活动中心，凭借非政府组织各自的资源，开展各具特色的老人活动和服务。
2.2.2 成人日托(adult day care)
温莎成人日托护理(Windsor House Adult Day Health)隶属于新社区服务组织，共运作剑桥的两个日托所，其中一个和政府运作的老人主中心在一起。日托所提供的服务包括接送服务、医疗护理、康复、文化娱乐交流、营养餐、咨询等。值得一提的是，其服务还包括针对家庭照顾者的支持服务，定期为照顾者提供咨询，设置针对照顾者的图书馆和资源中心，并开展系列讲座。
2.2.3 综合医院、社区医疗站(Cambridge healthalliance)
剑桥医疗联盟是公立全科医院，接受州和地方政府财政资助，以服务社区为目标，建立了一个强大的社区基础医疗网络，并特别保障弱势人群获得服务。在社区养老方面，提供自基础医疗到社区养老全包容持续护理以及电话呼叫服务，还为协助生活住房、护理院和成人日托所提供医疗服务。其设施包括1个医院主院区、5个社区基础医疗站。
2.2.4 有支持服务的各类养老居所(supportive senior housing)
与护理院(nursing home)不同，社区中的养老居所在美国被认为是社区或在地养老的方式，因为生活在养老居所的老人大多可以独立生活，和社区有密切联系。
2010年统计数据表明，剑桥共有44032套住房，其中有老人生活的住房有9602套。这其中1727套是专门机构运营的养老居所，包括1189套为政府房管局所有的公共老人公寓(分散在12个地点)、238套私人所有的资助型老人住房(分散在3个地点)、72套合作型住房(分散在2个地点)、228套协助生活型住房(分散在4个地点)(表1)。
2.2.5 其他城市公共设施
完善的城市公共设施系统，为老人提供了可达性高、可与其他人群共享的公共活动空间，包括：剑桥公共图书馆及其5个分馆，剑桥13个邻里每个邻里设置的社区学校，此外还有1个社区学习中心、1个成人教育中心及多处教堂等(图1)。
图1 剑桥社区养老服务设施分布
Fig.1 Distribution of community-based aging service facilities in Cambridge
2.3 连续性社区养老服务和相关组织、服务设施的关系
围绕着连续性的社区养老服务，相关组织、服务设施以及服务类型之间存在着复合多维的关系(图2)。
图2 剑桥社区养老服务与相关组织、设施体系之间的关系
Fig.2 Relationship between community-based aging services and the relevant organizations and facilities in Cambridge
组织机构多元化以及相互之间的合作是形成致密的连续社区养老服务网络的重要前提。老龄委员会、一站式社区养老服务非营利机构以及社区养老自组织机构，都提供综合信息咨询服务，和其他组织有广泛的联系。而某些特定组织间的关系相对更为密切，比如社区养老自组织机构和老龄委、公共卫生部和公立医院、民政部和社区发展部之间的合作。而政府部门之间、非政府组织之间也都存在或强或弱、合约性或非合约性的合作及信息互通关系。
组织机构并不完全通过服务设施提供服务。有些机构，只需要保证信息渠道，具体的服务可以通过合约由其他机构完成。但是，以物质空间呈现的服务设施涵盖了四个板块的社区养老服务，提供了最为直接的基本服务和信息渠道。
政府构筑了基本服务框架，涵盖宜老城市环境、基础医疗、信息服务以及针对低收入老人的保障；非政府组织形成补充，提供更多样化服务。
2.4 剑桥社区养老服务设施空间布局特色
发展至今，剑桥社区养老服务设施空间要素齐全，其空间布局体现出多重复合特点。
2.4.1 集中布局与分散布局
政府老龄委、老人中心、日托所位于剑桥地理中心地带的一栋建筑中，剑桥医院联盟主院区、公共图书馆主馆也都分布于中心地带，形成了社区养老服务相对集中的地区，公交便捷、可达性高，也具有一定的象征意义。社区医疗站、社区学校、图书馆分馆、非政府组织的小型活动中心、养老居所等则分散于各处，便于老人就近选择服务。
2.4.2 独立用地与混合用地
有些服务设施是独立用地，如医院主院区、公共图书馆主馆、专门老人住房、社区学校等；有些服务设施则是和其他机构混合使用一栋建筑，如社区医疗站、成人教育中心等。混合用地有利于非政府的服务机构在市场上寻找到合适场所。
2.4.3 专用设施与共用设施
专门的咨询服务、医疗护理服务设施以及需要专门管理的设施一般都为专用设施，如老人中心、日托所、养老居所等；而为健康老人服务的设施，如图书馆、社区学校等则是与其他人群共用，以有利于老人融入社会，促进代际交流。
2.4.4 新建、改造与整修
剑桥的社区养老设施体系不是短时间内形成的，房管局拥有的老人公共住房是1960年代以来逐步建成的，社区学校在1970年代以后发展起来，剑桥老人主中心于1995年开放，协助生活住房则是1990年代后期才出现。有的设施是利用一些衰败的旧房子改造而成，既节约了造价，又达到了节约资源甚至是历史文化保护的目的。而已建成设施会定期检修更新。
2.4.5 低成本与有效性
尽管有政府相关计划的支持，但社区养老，特别是针对广大中、低收入老人的服务，其营利空间是有限的，必须在设施建设、运营、管理等各环节合理控制成本、提高经营效率，在设施空间上，够用、实用即可，但在细节上十分注重便捷性、无障碍和舒适性。
3 规划思考——适应国情以及社区情况的社区养老服务设施体系及空间支持
3.1 建构导向全面连续社区养老服务的设施发展框架(表2)
3.1.1 首先由政府构筑社区养老服务设施基础框架
目前，我国非政府社区养老组织发展还很薄弱：一方面既有的老年协会、志愿者组织在整合资源的能力上还很欠缺，另一方面没有健全的法律法规体系、财政支持体系促进并规范非政府养老组织的成长；养老居所地产尚在摸索，目前来看也并未以所在地社区服务为其目标。在这样的情况下，社区养老必须也只能由政府首先挑起重任，构筑社区养老服务设施的基础框架。
3.1.2 整理既有规范，进一步补充或明确设施服务内容及运作建议
我国长期以来按照城市、居住区和小区配置公共设施体系，并和市区、街道以及居委会的行政管理相衔接。按照这一常规公共设施配套模式，依据现有相关规范，可以整理出涵盖社会服务、医疗保健、文化娱乐、社区照料以及养老居所的社区养老服务设施基本框架，涉及配置内容、规模和指标。但是一个突出问题是，这些设施的服务内容过于笼统、不够明确。比如老人服务中心的“综合性服务”到底指什么?普通、高档老人公寓的区别在哪里?老人公寓作为居住建筑应属于社区养老包括的范畴，那么养护院属于机构养老吗?它和护理院以及老人公寓的差异又体现在什么地方?因此，社区养老服务设施体系必须明确服务内容和运作。
3.1.3 面向未来发展，鼓励引导基础框架的延伸和拓展
政府的基础性作用虽非常重要，但却是有限的。应面向未来寻求激活潜在的社会力量，进行相应法律法规和政策设计鼓励引导非政府组织(包括营利和非营利机构)介入社区养老服务供应。基础框架的延伸部分，需要独立用地的，如私立医院、私人办养老居所等，由规划管理部门会同老龄委对其选址、用地规划及建设进行审批；不需要独立用地的，由其自行在房产市场中解决空间问题，老龄委以及规划管理部门可以根据其经营内容以及既有设施布点提出建议。
3.2 探索集约高效的社区养老服务设施空间支持方法
3.2.1 结合社区中心、小区中心进行区位选择
利用一定类型公共设施之间借力发展的关系，达到服务效应最大化。养老信息咨询和老年活动等本身是社区服务的一部分，卫生服务中心和社区托老所对便捷的交通可达性和服务半径有较高要求，这些均可以结合社区中心在小区中心布局，便于集中优化无障碍设施、提升步行友好性。
3.2.2 结合社区空间具体情况确定设施建设方式
城市新区，在社区层面，老年服务中心、老年活动中心宜融合在社区服务中心和社区活动中心里统一建设；社区卫生服务中心由于占地面积较大，又有医疗护理要求，宜独立设置用地；托老所可以结合社区卫生服务中心设置，也可以结合老年活动中心设置。在小区层面，老年服务站、老年活动站、卫生服务站以及日托所可以整合在一起，成为社区养老多功能服务站。
城市旧区，则要根据城市现状条件，挖掘可资利用的空间资源，来确定“拆建、插建、增建、改造”等可行的设施建设方式。对于设施运作机构，根据建设方式和投资渠道，也可以有“自有产权、租用”等不同的情况。
3.2.3 养老居所结合发展趋势灵活布局
养老居所不同于护理院，不属于机构养老方式。从国际上发展趋势看，养老居所规模不宜过大，要特别考虑和社区的融合。老年公寓是有一定服务的居住建筑，对社区养老服务很依赖，其布局宜接近社区中心或小区中心；而养老院由于可以提供更多服务，其布局可以适当更独立，对环境安静优美的要求更高一点。
3.2.4 规划方法——从城市规划走向社区规划
控制性详细规划只能通过社区服务功能来笼统涵盖老年服务设施，难以提出专门控制要求；对于设施建设方式，特别是城市旧区因地制宜的要求，控规难以提出切实指导；老年公寓属于居住用地类型，但容易为其他类型居住用地挤占；对于社会力量介入的社区养老服务设施，控规无法提出控制引导。
要打破上述局限，只有通过社区规划深入细致地研究社区老年人口构成、养老需求、既存问题、空间资源，了解已经介入以及未来将有可能介入的各方力量及其诉求，通过多方参与和讨论求同存异以把握共同发展目标，为介入社区养老的各类组织提供空间支持，提出切实可行的行动计划。当然，自下而上的社区规划成果要纳入自上而下的城市规划管理，从而在有关用地规划和建设许可上得到支持。