刘泽江 四川省广元市公安局朝天区分局刑事科学技术室 四川广元 628000
【摘 要】目的：基于法医临床角度对外伤性延迟性脾破裂的鉴定要点进行研究。方法：针对收集的64为外伤性延迟性脾破裂患者进行观察、分析，探究其致伤原因、临床症状等，然后使用影像学检查与病理学检验的方式为法医学鉴定做铺垫。结果：经研究发现参与检查的64为患者当中，脾破裂致伤为轻伤一级的有40人、轻伤二级的有24人，参与治疗的患者大多数采用了保守治疗，只有少数患者采用了缝合修补术治疗。结论：在进行脾破裂患者的检查中，应针对患者的外伤史、影像学检查、病理学检验、临床症状等进行全方位的鉴定、检查，从而提高法医学鉴定的准确性与可靠性。
【关键字】法医临床；外伤性延迟性；脾破裂
【中图分类号】R322.2+1【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-03-072-02
前言：本文研究的外伤性延迟性脾破裂主要含义是伤员在外部力量的作用下导致的包膜下脾组织破裂出血，然后在其内部形成血肿区域，对于此种症状一般被称为被膜下破裂，其早期的症状并不明显，若在鉴别中出现疏忽，则很容易与自发性脾破裂混同。导致外伤性脾破裂的方式多种多样，高空坠落、暴力群殴等都可以引发，所以这种外伤应得到大众的关注。部分人在受伤后往往会在第一时间赶赴医院检查，但是有些人受到外力影响后并未出现外伤或不良感觉，便自认为没有事情，往往是在伤后数天出现腹痛等症状才去医院检查，这反而为法医的鉴定带来了困难，本文将对此问题进行研究。
一、资料分析
1.1临床资料
针对64例由高空坠落、打架斗殴、交通事故等致伤原因造成的外伤性延迟性脾破裂患者进行研究分析，参与研究调查的患者中有男性40人、女性24人，男女所占比例为1.67：1，年龄范围在18~70岁之间，平均年龄在35.1±3.3岁；所有参与调查的患者从受伤到医院进行诊断的时间大约在2~24小时之间，平均时间为8.6小时。
1.2在临床上表现出来的症状
参与检查的患者在临床研究中发现大多以外伤后腹痛为主，经调查取证，其中有48人左上腹压疼痛、36人累及全腹压疼痛、24人左侧腹肌紧张。患者在进行检查中多表现出左上腹疼痛，在呼吸的时候疼痛感会加剧；与此同时，患者脾脏多有肿大，在用手按压的时候患者有明显痛感，参与治疗的患者大多没有出现恶心、呕吐等症状。
1.3通过影像学对患者进行检查
通过B超、X射线、CT对受伤的患者进行影像学检查。其中有64位患者在采用X线（应该是CT检查）检查时发现其脾实质内存在不规则性低密度的区域，且脾脏的外部轮廓已经无法清晰的辨别或存在一定的残缺性，在检查的过程中，还发现了有一些患者的脾脏部位存在“哨兵血块”的临床症状。
1.4诊断外伤性延迟性脾破裂的注意要点
①应提高警觉性，对患者的病史进行详细的追问，针对一些突然出现腹痛、合并腹内出血的病人及时的询问是否存在脾脏过往大病史或者在外伤后有没有间歇性发生疼痛症状。②严密观察有左上腹外伤史、疑有内脏破裂者的腹痛演变过程，定期检测脉搏、血压和血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容。③有左肩牵涉痛（Kehr征），脾区有持续性叩击痛或左上腹固定浊音区（Bal-lance征），里急后重和提睾肌收缩致阴茎勃起，左上腹进行性增大的包块，伤后持续性低热等症状者。④若怀疑患者属于外伤性延迟性脾破裂，则应该反复采用B超、X射线、CT等进行检查，若有必要可以采用腹腔镜进行确诊。
1.5治疗患者的措施
对于外伤性延迟性脾破裂患者可以采取保守治疗与手术治疗措施进行处理。若脾实质内血肿直径2.0cm以上需符合以下条件：①脾实质内出血并致血肿形成，血肿位于脾实质内；②超声探查测定血肿直径2.0cm以上，或者ct显示血肿最大层面直径在2.0cm以上。若脾包膜下出血积聚成形成小血肿，或脾实质内血肿直径未达2.0cm，经非手术治疗即可逐渐吸收的，符合本标准时可以采取保守治疗，患者需要采取卧床休息的状态，通过禁食、水的方式降低胃肠压力，并通过补血与服用止血药等方式进行治疗。一般两~三周后可下床做轻微活动，三个月后可正常生活，但应避免剧烈活动。若患者出现①失血性休克；②包膜下破裂伴有活动性出血，脾实质内血肿直径在5cm以上，并伴有活动性出血、血肿持续扩大；等状况就需要进行缝合修补术治疗：若患者脾脏包膜出现裂口，且未伤及大血管，此时应及时的采取缝合修补手术进行止血，且该方法安全有效。
1.6统计学数据研究
本文收集的所有数据均使用EXCEL数据表格进行统计、整理、分析、使用，从而为外伤性延迟性脾破裂提供法医鉴定的依据。
二、鉴定的结果
2.1针对损伤的鉴定结果分析
参与鉴定的患者中，全部都是因为腹部受到了外力的冲击，然后在腹部受到冲击的一段时间后开始出现一些症状，他们大多表现为强度不一的腹痛，经过法医的影像学检查等检查手段的综合使用后，其全部被诊断、确认为脾破裂患者。其患者损伤程度状况见表1。
表1 外伤性延迟性脾脏患者脾破裂伤残等级【64（例）】
三、讨论
首先所谓的外伤性延迟性破裂主要是指患者在受到外力冲击后的数小时致数月内脾脏破裂出血的现象。由于脾脏是身体的实质脏器，其组织比较脆弱，血运丰富，是闭合性腹部损伤中最易被伤及的器官。所以一旦遭受外力对腹部的冲击、撞击等就极易引发脾脏破裂。但是在法医鉴定方面，延迟性脾脏破裂大多数的患者都是在受到外伤后的很长一段时间才发现自己的身体出现了问题与相关症状，才去就医。
其次是对延迟性脾脏破裂机理的分析。由于交通事故、群殴打架等直接性暴力造成的脾脏伤害，极易使脾脏破裂，出血。虽然外力作用一段时间后会自动消失，但是在脾脏后期的恢复中由于内部软组织撕裂、变形、水肿等，形成被膜下破裂。
然后是在进行患者延迟性脾脏破裂的依据寻找与确定中，都是采用病理组织学检查、影像学分析等方式对患者血肿的变化状况及脾脏受损时间进行确定。在研究中发现，使用影像技术对患者的脾脏状况进行检查的准确性较高，CT检查也经常使用，它能够清晰的发现假性脾脏破裂以及脾包膜下血肿的脾脏增大、脾实质密度不均匀等临床现象。此外，在法医的鉴定过程中使用脾静脉造影与B超检查也是常用的有效检测方法。当患者腹部受到不同程度的撞击、冲击后，一般若是存在延迟性脾脏破裂都会在两周以内出现相关症状，若时间不断加长且没有相关症状产生，则延迟性脾脏破裂的几率逐渐降低，这种现象可能是脾脏的伤口自行愈合。研究发现，外伤性延迟性脾脏破裂都是突然发生的，患者及医生都要在没有准备的情况下面对，其临床症状有时十分凶险，患者可能立刻进行休克及生命垂危状态。所以，法医在鉴定中一旦发现患者上腹受伤或上腹存在持续、间歇性疼痛状况，应立刻要求患者入院检查。
最后是法医学鉴定分析：法医应基于临床学鉴定依据对延迟性脾脏破裂进行鉴定，其主要依据为以下几点：①左上腹部或左腰部有明确的受伤史；②出现延迟性脾破裂的临床症状：受伤后左上腹不适、胀痛感，伤后2天以上突然出现全腹弥漫性疼痛，左上腹剧烈疼痛及腹腔内急性出血的症状。大约1/3的脾脏外伤的患者有弥漫性非特异性左上腹疼痛，有的向左肩部放射痛，一旦出现该症状，有助于脾外伤的诊断。③CT、B超、腹腔穿刺可协助诊断。④病理检验是诊断延迟性脾破裂最可靠的方法。通过肉眼可发现脾包膜下实质及血肿，在显微镜下可发现血肿四周出现肉芽组织增生、炎细胞聚拢、纤维素增加、含铁血黄素形成的状况。
法医在鉴定外伤性延迟性脾脏破裂的时候应重视患者是否患有肝硬变、白血病、淋巴瘤等可致脾脏增大的疾病以及脾脏自身的疾病如脾炎、囊肿、结核和肿瘤等，若患者患有此类疾病，当腹部受到轻微外伤时脾脏易发生破裂，所以不宜对其进行损伤程度进行评定，只说明因果关系。因此法医在鉴定时，首先应排除患者自身疾病造成的脾脏破裂情况，避免片面的得出结论。其中工伤与交通事故伤残评定就存在差异，前者为保护劳动者所具有的法律权益，其伤残等级规定标准就高于交通事故鉴定标准，所以在进行工伤及交通事故的脾脏损伤程度鉴定中就必须采用具体状况具体分析的方法处理，切不可将二者同日而语。
综上所述，经过对就医患者的临床症状研究、B超检查、影像学分析等发现所有患者均为脾脏破裂。通过上述方式的综合检查有助于提高诊断的可靠性与准确性，同时为脾脏破裂的鉴定提供了数据支持，促进了法医对脾脏破裂鉴定工作的有序进行。通过法医学合理鉴定伤者损伤程度及伤残等级和检查患者身体整体状况有助于对施害人进行刑责评定，同时也有助于相关案件调查工作的深入开展。由于外伤性延迟性脾脏破裂与外力撞击或击打的强度不存在成比例关系，所以在日常上不小心的轻微擦碰也可能导致脾脏破裂，这就要求法医在鉴定中应给予高度重视，并需要注意患者自发性脾脏破裂现象的发生，避免出现误判。总之，在进行外伤性延迟性的脾脏法医鉴定过程中，必须基于患者外伤史、影像学检查及临床症状等数据为基础进行鉴定，只有这样才能够确保鉴定结果的客观性、可靠性、准确性、科学性。
参考文献：
[1]李新民 34例外伤性脾破裂死亡病例的法医分析 中国卫生标准管理 2015年30期
[2]马安新 外伤性延迟性脾破裂31例临床分析 医学理论与实践 2014年15期
论文作者:刘泽江
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2卷第3期
论文发表时间:2016/4/25
标签：脾脏论文; 患者论文; 血肿论文; 鉴定论文; 法医论文; 症状论文; 外伤论文; 《系统医学》2016年第2卷第3期论文;