胡龙 麻怀志 尚勇
（湘西州人民医院重症医学科 湖南 吉首 416000）
【摘要】 目的：探讨低分子肝素和枸橼酸钠在重症急性胰腺炎急性肾损伤持续血滤治疗中应用价值。研究方法：选择2009年4月-2014年4月我院重症医学科及解放军总医院重症医学科重症急性胰腺炎肾损伤的患者73例，根据使用抗凝药物的种类和使用方法分成三组，分析对比各组患者滤器凝血时间、出血事件。结果：1)共入选枸橼酸组23例、低分子肝素持续泵入组17例和间断给药组33例；2)枸橼酸钠组的单次滤器及管路凝血时间(60±5)h明显长于低分子持续泵入(41±8)h或间断给药组(38±9)h (P<0.05)；3)枸橼酸钠组的患者出血事件(1例)明显少于低分子持续泵入(4例)或间断给药组(7例) (P<0.05)；结论：枸橼酸钠抗凝在延长滤器使用时间及减少患者出血风险上优于低分子肝素。
【关键词】 重症急性胰腺炎；急性肾损伤；持续床旁血滤；低分子肝素抗凝；枸橼酸钠抗凝
【中图分类号】R453 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）14-0064-02
重症急性胰腺炎起病急，病因复杂，病情进展迅速，出现全身炎症反应综合症和多脏器功能障碍综合症，急性肾损伤是重症急性胰腺炎的主要死亡原因之一，其并发急性肾损伤的发生率为23%，死亡率可高达80%［1］。床旁血滤是其重要的脏器支持手段，抗凝治疗则是持续血滤的关键因素，本文旨在对比不同抗凝药物的差异为临床治疗方案制定提供参考。
1.资料与方法
1.1 研究对象
重症急性胰腺炎肾损伤行持续床旁血滤的患者73例，其中男性42例，女性31例，平均年纪（57.8±17.6）岁。纳入标准：1、年纪≥18岁，达到重症急性胰腺炎诊断标准且按照急性肾损伤网络（AKIN）标准为急性肾损伤；2、3名以上临床医师评估为不能耐受，如严重肝功能衰竭，有明显出血使用无肝素抗凝者；
1.2 血液净化方案
患者均采用大静脉穿刺置入双腔导管建立临时血管通路，使用床旁血滤机，均采用持续静脉静脉血液滤过的治疗模式，置换液基础液配方参考南京军区总医院配方（不加钙剂）根据检验结果酌情调节氯化钾、硫酸镁、碳酸氢钠用量。置换液速度3L/min，均已前稀释方式输入血流速度为170～220ml/min，脱水量为80－280ml/h。
1.3 抗凝方案：
1）枸橼酸抗凝：动脉端泵入枸橼酸钠，保障游离钙达到1.0～1.2mmolL，静脉端泵入葡萄糖酸钙，保障游离钙达到0.25～0.35mmol／L。
2）低分子肝素持续泵入抗凝：应用低分子肝素抗凝，首剂60～80IU/kg，在治疗前20～30分钟静脉注射，之后每小时静脉追加20IU/kg。
3）低分子肝素钠间断给药抗凝 , 首次使用方法及剂量同低分子肝素持续泵入组，之后每4～6小时酌情静脉追加低分子肝素 30～40IU/kg。
1.4 观察指标
血滤机监测滤器明显凝血需要更换滤器的时间，监测患者出血事件的情况。
1.5 统计学分析
使用SPSS13.0做统计软件，计量资料以均数±标准差表示，2组间采用 检验。
2.结果
1） 3组的单次滤器及管路治疗时间比较（P<0.05）见表1
2）3组的患者出血事件比较（P<0.05）见表2
3.讨论
床旁血滤是脏器支持治疗中的重要手段，特别是在血流动力学不稳定的急性肾损伤患者。为了保证床旁血滤治疗的顺利实施，抗凝治疗则是关键因素之一［2］，如抗凝剂选择和使用不当，引起滤器频繁的凝血而更换会导致有效血容量的损失及治疗成本的增加；而过度抗凝将会导致患者出血甚至危及生命［3］。低分子肝素为普通肝素的解聚产物，主要通过抑制凝血酶，保存抗Ⅹa因子的活性实现抗凝作用，为全身抗凝技术，在全身肝素化的基础上，实现滤器内抗凝。低分子肝素半衰期达4小时左右，间断给药或者持续给药，在滤器使用时间的对比上无明显差异。低分子肝素不能被鱼精蛋白有效中和，一旦出血无有效的拮抗剂使用，在重症急性胰腺炎患者，其使用存在风险，本组患者无论持续给药或者间断给药的方法，在滤器的使用时间上相对枸橼酸抗凝而言明显减少，有发生出血事件的可能，使用上存在局限性。枸橼酸为局部抗凝药物，由肝脏代谢，将枸橼酸钠在动脉端入血后, 枸橼酸钠可迅速螯合血液中离子钙, 而血清离子钙作为凝血因子Ⅳ, 参与了凝血瀑布反应过程中多个步骤,使血液中游离钙离子降低至0.25～0.35mmol／L后可阻断血液凝固的过程，但这种作用是可逆的,只要再静脉端加入足量的离子钙, 使血液中游离钙离子降低至1.0～1.2mmol／L，凝血功能则恢复正常［4］。独特优势在于其局部抗凝，抗凝效果确切，不影响患者体内的凝血功能，仅在严重肝功能损伤时候慎用。
4.结论
本研究表明，与低分子肝素相比，枸橼酸钠抗凝作为重症急性胰腺炎急性肾损伤的抗凝药物，在降低出血风险、保护滤器等方面具有较大优势［5］。
【参考文献】
[1]崔乃杰,崔乃强.重视重症急性胰腺炎的起始充分治疗 [J].中国危重病急救杂志 ,2009,21(2):5-6.
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[3] 李静,苗露丹. 抗凝技术在连续性肾脏替代疗法中的应用研究[J]. 护理研究,2008,22(6): 2390.
[4]张萌. 2种抗凝方法在CVVH中的应用比较与护理[J]. 中国实用护理杂志2008,24(7):30-31.
[5]黎磊石主编. 连续性血液净化[M]. 第2版. 南京: 东南大学出版社,2008. 89 -95 .
论文作者:胡龙,麻怀志,尚勇
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第14期供稿
论文发表时间:2015/7/31
标签：肝素论文; 枸橼论文; 滤器论文; 胰腺炎论文; 重症论文; 分子论文; 损伤论文; 《医药前沿》2015年第14期供稿论文;