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关键词：用药错误；原因；管理策略
医疗不良事件实质为病人于住院治疗期间，发生诸如烫伤、窒息、走失、跌倒、误吸、用药错误及其它形式的有关护理方面的意外事件，这些错误均被称作护理不良事件。在治疗工作当中所发生的不良事件，乃是对病人各方安全及健康造成影响的重要因素。本次研究通过选取2013年6月-2016年6月在我院发生用药错误医生60例，就其给药错误予以分析和总结，并以此提出对应管理防范对策，实现治疗质量的提高，现报道如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年6月-2016年6月在我院发生用药错误医生60例，就其给药错误予以分析和总结。本次研究依据《省人民医院医疗差错处理细则》作为相应评定标准。于科室内实施讨论，且处理及定性差错，以此为方向提出对应整改对策，并将内容及时向各科主任医师上报。
1.2 方法
列表统计分析60例临床用药错误。
2. 结果
通过对60起用药错误实施分类，最终结果见表1。
表1 用药错误最终分类
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3. 用药错误原因分析
①未能严格执行查对制度，医生在安全意识方面较为淡薄，且对“三查七对”未能严格执行，而未执行则在差错当中占据比例较大，导致在给药病人时，出现发错口服药、药物不正确、配药时剂量不准确、加错液体及输错液体等发生。医生在实际临床操作中，由于在病人姓名及床号未能认真查对状况下，而盲目性的加药，造成加错药输液，或者是在为病人实施发药或输液操作时，仅对病人的床号呼叫，未提及其姓名，或是提及病人姓名，但病人为能听清，以及未作出及时应答，另外，由于医生存在注意力不集中状况，未经校队，变对病人开展发药及输液操作。②执行医嘱时存在查对不严状况。在查对制度方面未能认真执行，比如拔错输液卡，在实施治疗阶段则出现错误，或者是出现遗漏治疗状况。此方面共发生9起，所占比例为15.00%。③在各科室职责方面为认真履行。医生未能对病人数量及信息进行认真查对，导致口服药出现漏发及遗漏病人输液状况。④医生存在不扎实的专业理论知识。尤其是那些新入医生，由于其具有较短的工作时间，另外，缺乏治疗经验和基础知识，在具体的临床经验方面较为匮乏，不能正确判断工作当中所存在的诸多问题，而在临床实际治疗当中，未能准确诊治患者病情，并盲目配药。⑤药师没有严格按照“四查十对”的要求核对处方或医嘱，在我院住院部护士打印电子医嘱单不完整，在药房办公界面不能看到诊断和给药剂量。药师使用电子医嘱几乎没有审查处方，直接合计将药物发给临床护士。药师调配处方没有复核，药品摆放不规范，对高危药品、易混药品等警示标示不明显。标签内容简单，手写不清晰。药师给患者用药交代不详细，不告诉患者用药注意事项，对特殊用法的药品(如吸人剂有特殊使用装置)不教患者使用，造成患者用法错误。因此应加强岗位职责教育，严格操作规程，由有丰富工作经验和专业能力强的专业技术人员带教和督促核查，防止因专业知识缺陷引起用药错误。
4. 管理方法对策
①就治疗安全管理体系予以建立健全，并开展三级管理工作，将各科室职责给与明确，有利监督及控制那些不安全因素，并对风险给予有效规避。另外，还应依据医院需要，将医生质量讲评制度予以建立，针对各个季度期间内所发生的治疗缺陷，则在全面范围内开展治疗质量讲评工作，基于事故发生角度，对治疗当中所存在的问题进行查找和分析，真正做到防患于未然。②对查对制度给予严格执行。所谓查对制度乃是医护人员在经过长期性的工作实践中，所获取的相应经验及教训方面的有效总结。对于查对制度而言，其在整个治疗中乃是一项具有显著重要类型的核心制度，然而在开展治疗过程中，存在被忽视状况。至此，要对各科室治疗及查对工作予以有效落实，就个科室医生而言，需对病人身份方面识别准确性要给与提升。在为病人发药及输液等操作之前，在对病人进行识别时，需要同时采用至少两种的识别方法，不可只用床号的方式，作为开展识别的唯一依据，在叫出病人姓名后，要听清病人回答确认、然后要再次确认、最终确认病人。而在具体的治疗上，则可叮嘱科室护士将相关警示标语进行悬挂，比如“治疗前你做三查七对了吗？”等，警示以此达到对科室护士及时查对的目的。针对存在语言交流障碍及意识不清患者，需对其采用腕带，就患者身份进行识别。③叮嘱护理人员准确执行医嘱。可依据实际需要制作医嘱联系本，且对医嘱进行认真校队，当护士将医嘱处理完成后，则需开展双人查对，在此基础上才能执行。当执行完毕临时医嘱之后，则需签姓名和操作时间，防止出现遗漏治疗状况。④就医生职责予以全面履行。医生需于每天融入病房内部，并将相关检查、作息时间及病区环境等。另外，真切做到治疗方面的有条不紊，对自身所制定的治疗方案予以认真查对，便于护理人员对依次认真执行，做到对病人的各项治疗不遗漏。护士还需跟随医生查房，就专科护理予以全面落实，并将专业化照顾提供给患者。⑤切实配备好人力资源。依据卫生部相应规定及要求，床位和护士之间比重为1:04。针对人员力量存在不均衡状况的科室，则需对其人员予以合理调整。医院护理部应制定在紧急情况下相应的人员调配对策，就人力资源进行合理安排。护士长在具体的排班过程中，应合理考量老护士和新护士之间的合理搭配，依据服务病人实际工作量，开展合理排班工作。
参考文献：
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论文作者:朱明昌
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第10期
论文发表时间:2016/9/12
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