湖北省荆门市第一人民医院 湖北荆门 448000
【关键词】结肠息肉；高频电切除术；穿孔
【中图分类号】R619 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）6-0293-01
我院于2001年开始行内镜下结肠息肉高频电切除术，多采用热活检钳或圈套器高频电切除术，部分病例采用EMR或ESD术。文献[1]报道结肠镜检查肠穿孔的总发生率为 0. 08 %～0. 12 %，其中诊断性结肠镜肠穿孔的发生率为 0. 03 %～0. 65 % ,治疗性结肠镜肠穿孔的发生率是 0. 02 %～2. 14 %。2001年11月至2014年7月来共行1039例次结肠息肉切除，共发生2例迟发性穿孔，发生率0.19%，与文献报道一致。现报道如下：
1 一般资料
病例1 男，37岁，因结肠息肉入住我科拟行结肠镜下结肠隆起性病灶切除术。入院时查体未见明显阳性体征。辅检：血常规、肝肾功能、凝血功能未见明显异常。腹腔超声未见异常。.行肠道准备后行结肠镜下结肠隆起性病灶切除术。行普通肠镜，反复检查于乙状结肠发现病灶，大小约0.4*0.5cm，扁平型，以热活检钳高频电切术，过程顺利，切除物送病检，病理结果提示增生性息肉。术后患者返回病房测生命体征平稳，患者诉无明显腹痛腹胀。术后嘱患者禁食2小时后无腹痛嘱进食少量流质低渣饮食并卧床休息，同时予以抗炎、止血及对症支持治疗。次日患者诉无明显不适，继续进食半流质饮食及抗炎止血治疗继续进行。术后36小时后早餐时患者速进食大碗面条后，突然发生持续性左侧下腹疼痛，有压痛及反跳痛，肠鸣音减弱。行腹部平片见膈下游离气体，血常规WBC正常。考虑迟发性肠穿孔。予以保守治疗，予以禁食，卧床休息。同时予以奥曲肽抑制肠道分泌、加强抗炎对症支持治疗等。保守治疗24小时后患者腹痛明显缓解，复查血常规WBC仍正常，继续保守治疗3天后患者腹痛完全消失，肠鸣音恢复正常，进食后无不适。一周后治愈出院。
病例2 男，44岁，因结肠息肉入住我科拟行结肠镜下结肠隆起性病灶切除术。参照卫生部结肠镜下结肠息肉切除术临床路径进行术前检查及术前准备。入院时查体脐周及左下腹压痛（+），无反跳痛。辅检：血常规、肝肾功能、凝血功能未见明显异常。空腹血糖提示：6.74mmol/L,，腹部CT提示：1.两肺渗出性病变，双侧胸腔少量积液；2.肝、胆、胰、脾、肾CT平扫未见明显异常。建议结合临床病史进一步检查。.行肠道准备后行结肠镜下结肠隆起性病灶切除术。行普通肠镜，反复检查于乙状结肠发现病灶，大小约0.3*0.4cm，扁平型，以热活检钳高频电切术，过程顺利，切除物送病检，病理检查提示增生性息肉。术后患者，患者诉左下腹有疼痛，但较术前无明显加重，生命体征平稳，考虑为肠镜检查中肠腔内注气所致。经抗炎、止血等对症支持治疗后好转。术后嘱患者禁食8小时并卧床休息。次日患者诉无明显不适，开始进食流质软食并继续抗炎、止血治疗。术后24小时后晚餐时进食量较大，有米饭、黄瓜等。术后38小时后突然发生左侧下腹疼痛加重，查体有压痛及反跳痛，肠鸣音减弱。腹部平片未见膈下游离气体。不完全排除迟发性肠穿孔；继续行抗感染等对症支持治疗并禁食，注意卧床休息并严密观察腹痛情况。进行对症支持治疗后患者腹痛略有缓解。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆次日再次复查腹部平片见双侧膈下游离气体，CT提示迟发性肠穿孔并腹膜炎，血常规WBC正常，遂继续保守治疗，嘱患者暂禁食水、卧床休息，并立即给予对症支持治疗：奥曲肽抑制肠道分泌、加强抗炎对症支持治疗等。保守治疗48小时后患者腹痛缓解不明显，复查血常规WBC升高，请胃肠外科会诊后转外科行腹腔镜下肠穿孔修补术并横结肠造瘘术，术中见乙状结肠约7mm穿孔。术后10天患者出院，3月后行造瘘口回纳术。
2 讨论：
结肠息肉高频电切术最常见的并发症为出血及穿孔，包括术中发生及术后发生的。术中发生的如能当时发现，小的穿孔可以钛夹封闭[6]，大的穿孔往往需要手术。迟发性穿孔多发生在术后24小时以后，未见有超过一周发生迟发性穿孔的报道，此时患者往往有进食，肠道内粪便较多，发生穿孔后不宜再次清洁肠道后行内镜下治疗。据相关文献[2,3,4]报道穿孔部位多数位于乙状结肠及其移行部，原因是该处肠腔相对狭窄，结肠系膜长，肠管迂曲游离性大，镜检时易拉长游离的肠管或镜身容易结襻，易造成乙状结肠穿孔，同时乙状结肠动脉与直肠上动脉分支之间缺乏吻合，若该处受压时间过长或肠腔压力过高，易造成穿孔。本组两例患者均在术后24小时以后清晨出现穿孔，穿孔前均有进食较多的情况。两例患者均为扁平小息肉，直径均小于5mm，息肉位置均为乙状结肠，均存在肠镜下反复寻找小息肉情况，均为用热活检钳治疗后发生。分析原因可能存在热活检钳钳夹组织过多后通电时间延长导致电凝过深，肠壁肌层损伤，创面受肠道细菌感染后炎性反应致损伤加重，进食后食物残渣在乙状结肠水分吸收形成粪便，结肠反复蠕动，肠管压力增加，创面最终破裂导致穿孔。两例患者一例保守治疗成功，一例保守治疗失败，保守治疗失败病例可能与早期腹部平片未见膈下游离气体，加之患者术前就有左下腹压痛，导致对于迟发性穿孔的诊断不确切，因而治疗强度较低存在一定关系。综合文献[2345]及本组病例我们认为在行结肠息肉高频电切除术时以下因素为迟发性穿孔的高危因素：1、乙状结肠或者乙降移行部位；2、扁平或者亚蒂息肉；3、热活检钳钳夹组织过多电凝时间长；4、术后进食量多尤其是非低渣饮食量多；5、术后剧烈活动。发生迟发性穿孔以后需立即禁食、胃肠减压、抗感染、抑制肠道分泌等治疗，如腹痛不能迅速缓解，有血象升高及发热等腹膜炎加重表现需请外科治疗。
参考文献
[1] 朱杰, 汤黎明, 钱峻 腹腔镜在医源性结肠穿孔治疗中的应用中国普外基础与临床杂志 2010 年 10 月第 17 卷第 10 期
[2] 丛春莉，苏秉忠，刚苏和 结肠镜检查及治疗并发穿孔分析 胃肠病学和肝病学杂志 2012 年 10 月第 21 卷第 10 期
[3] 白学松，刘兴琼，庞江全等． 结肠镜诊治术后穿孔 37 例分析 中华全科医师杂志，2005，4(9): 544．
[4] Loffeld RJ，Engel A，Dekkers PE． Incidence and causes of colonoscopic perforations a single-center case series［J］． Endoscopy，2011，43(3): 240-242．
[5] 杨秀兰 史维 农春燕等 结肠镜诊疗中并发肠穿孔原因分析 现代消化及介入诊疗 2008 年 第 13 卷 第 1 期
[6] 韦良宏 ,陈梅颜 ,陈海东 内镜下钛夹闭合术治疗医源性肠穿孔 吉林医学 2011年 5月第 32卷第 13期
作者简介：
陈碧涛，男，1973年出生，医学硕士，副主任医师，感染科主任，从事感染性疾病临床工作；
通信作者：
韩琴丽，女，1978年出生，本科学历，主管护师，护士长，长期从事感染科护理管理工作；
论文作者:陈碧涛,韩琴丽,张敖,代倩倩,李红星
论文发表刊物:《中医学报》2015年6月第30卷供稿
论文发表时间:2015/10/14
标签：结肠论文; 肠穿孔论文; 息肉论文; 术后论文; 患者论文; 乙状结肠论文; 发生论文; 《中医学报》2015年6月第30卷供稿论文;