中山大学附属第三医院 广东广州 510000
摘要：目的 探究电子病历用于病案管理，具有哪些促进病案管理工作开展的作用。方法 调查分析某院实施电子病历措施前后的病案管理情况，对比使用电子病历前后病案管理效率。结果 使用电子病历之后，病案管理相关工作的效率都有明显的提高，例如病人出院七日的归档率从原来的2.2%转变为87%；例如每份病历的录入复印时间都由原来的时间缩短一半；在编写手术或者疾病的编码时正确率也大大提高，由原来的83%变为96%；相关统计工作的质量也有一定的提高。结论 通过使用电子病历，大大提高了病案管理的效率，但是还需要在不断实践中完善其功能。
关键词：电子病历；病案管理；效率
引言
随着信息技术的发展，各个行业都开始信息化。在医院病案中使用电子病历是一种典型的将信息技术运用于医学的体现。在各个医院的实践中，电子病历对于病案管理是具有很大的促进作用，能够形成高效率的病案管理工作状态。但是电子病历在使用过程在还会存在一些问题，需要不断进行完善。随着本文探析电子病历对病案管理的促进作用，更好的做好医学工作。
1、一般资料与方法
收集某院2016年5月以电子病历的方式进行档案管理的出院档案5740份，以及收集某院2016年1月使用常规病案管理的出院档案5715份。然后根据一定的指标，例如7日归档率、每份病案首页录入时间、病案借阅时间、统计工作质量等对两种病案管理方式进行分析对比，讨论电子病历在病案管理中具备的优势。
2、调查分析结果
采用电子病历实施病案管理，相比传统的病案管理方式，各项工作的效率都有所提高，例如病案7日归档率直接由原来的2.2%提高到了87%，这是很明显的变化效果。另外，其他工作指标也都有一定的效率提高，使用电子病历之后，病案管理各项工作的实施情况如下图。
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3、讨论
3.1目前使用电子病历管理还存在的问题
①出院病案回收效率还不符合标准：虽然采用电子病历之后，纸质档案的7日归档率大大提高了，由原来的2.2%上升到87%，但是还是不能满足归档率大于等于90%的C级标准，之所以为这样，还是由于医护人员对病历回收的忽视。医护人员多是重临床，轻病案管理。另外，由于其它病历报单不能及时书写反馈出来，影响医疗诊断，也会对电子病历的完成产生负面影响，进而导致不能及时打印纸质档案；②出院病案签收还存在一定的问题：虽然在实施电子病历病案管理，建立7日自动归档以及10日强制归档的病历回收制度后，过往医师疏忽病案管理，以临时抱佛脚的方式，于次月15日才完成上月所有病案签收的问题有所改善，但是，这项制度建立还不够完善，各方面还存在一定的问题，如果病案管理的各个环节不能规范实施，也会导致病案签收存在问题；③病案管理强度不够：由于医院事务繁忙，监管部门对住院或者出院病案的及时书写情况监督有所疏忽，病案管理相关人员也会因为各种外界原因，没有严格按照工作相关规定及时执行病案书写、催缴等工作，延缓病案回收期；④电子病历存在部分信息系统数据不能和谐衔接的情况：以往的病案管理相关工作，例如病历信息统计录入，几乎都是由人工方式进行，很大程度上不能保证工作精确度和工作效率，使用电子病历之后，拥有固定的电子病历书写模板，结构化的数据录入等都为其精确高效的信息输入提供了条件。但是由于电子病历系统由多个信息系统辅助构成，各个信息系统在信息衔接上还存在问题，不能达到实现电子病历全部信息的共享功能；⑤修改出院病案存在的问题：归档后的电子病历，如果需要进行修改，首先得激活电子病历，然后在系统上修改的时候要保持修改的痕迹，例如修改日期、修改内容都需要有一定的修改痕迹，预防后面回收的纸质档案信息与电子病历内容不能一致；⑥病案管理工作人员素质有待提高：由于从前医院对病案管理工作的不重视，聘请的工作人员素质普遍偏低；没有专业的业务知识和业务能力，很大程度上阻碍了病案管理工作的开展。
3.2针对目前使用电子病历之后还存在的病案管理问题，提出改进措施
①重视病案管理工作参与度：医院领导要强制性要求各级医师和医护人员完成出院病案工作，及时回收出院病案。另外，电子病历信息系统的建设需要强化规范，使用者严格按照系统规定执行电子病历书写；②加强病案管理相关人员的业务培训：医务人员对病案首页的书写还有病历内容的书写质量需要被提高，定期检查医务人员的病历书写工作。对于病案统计人员，需要不断提高自身的信息技术能力，定期组织培训，加强对临床医疗知识的了解，促进病案管理工作效率和质量的提高；③强化、贯彻执行病案管理制度：制度制定了就需要严格执行，针对病案管理工作，医院需要安排相关人员定期检查病案管理相关工作人员的执行情况，并将检查结果在医院的各信息平台中展示出来，严格执行奖惩制度。病案管理人员与各临床科室进行沟通，告知出院病案的回收情况，要求各病区做好出院档案的及时回收工作；④强化信息技术：对于各信息系统的数据衔接，医院需要寻求更加优化的公共信息系统支持平台，以便全部信息都能够实现共享；⑤发掘电子病历运行应急对策：当医院网络瘫痪的时候，电子病历将无法正常运行，相关部门需要寻求更加先进里的技术，针对这种情况挖掘合适的应急对策，以便电子病历在网络突发状况下也能正常运行；⑥继续完善电子病历功能：由手写的病历转变为电子病历是一个跟随时代进步的举措，在往后的社会发展中，电子病历具备更多的用途，对其也需要提出更多的功能需求，病案管理人员需要在不断实践中，完善电子病历的功能。
综上所述，电子病历的使用节约了医院病案管理的时间，提高了病案管理的效率和质量，但是目前电子病历的使用还不够成熟，还存在着一定亟待解决的问题，希望相关人员在实践中能够采取合适的措施解决这些问题。
参考文献：
[1]伍平.住院病历回收现状分析与对策[J].中国病案，2013，14（7）.
[2]中华人民共和国卫生部医政司.三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）[S].北京：人民卫生出版社，2011：160.
论文作者:欧健龄,陈瑞钿
论文发表刊物:《健康世界》2018年20期
论文发表时间:2018/11/27
标签：病案论文; 病历论文; 电子论文; 医院论文; 工作论文; 信息系统论文; 管理工作论文; 《健康世界》2018年20期论文;