马祎 杜占亮（甘肃省临夏市民族医院731100）
【摘要】目的 讨论胃食管反流病（GERD）以哮喘为首发症状的的诊治及发病机制，总结经验，提高诊疗水平，预防误诊。方法2010～2014 来我院就诊的胃食反流病(GERD)36 例曾在我院或外院分别误诊为哮喘。结果经胃镜检查诊断为A 级CERD13 例，B 级CERD14 例，C 级CERD7例，D 级CERD2 例。所有病例均经质子泵抑制剂和促胃肠动力药治疗后，炎症消除，症状改善。结论 食管反流病由于其临床表现的多样化，部分患者消化道症状较轻或缺如，而以哮喘症状为主，临床易误诊或漏诊，在有关专科经相应的诊治无效或疗效欠佳时，应考虑存在反流性食管炎的可能，需尽快作内镜和24h 食管pH 监测明确诊断。加强对胃食管反流病的临床和基础知识的学习是避免和减少其误诊的关键。
【关键词】食管返流 误诊 临床分析【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）11-0083-0
1资料与方法
1.1 一般资料 36 例病例均为2010 年至2014 年间在我院住院就诊的患者，(患者均来自本州各县)。其中男性15 例，女性21 例。年龄12～73 岁，平均年龄31 岁。病程半个月～6 年。
1.2 临床表现为哮喘、反复发作性气喘、特别夜间发作比较明显，伴声嘶、咽部不适、异物感、咽痛、咳嗽、胸闷、胸痛、心前区不适、睡眠差等。相关检查提示异常，如胸片示双肺纹理增粗，心电图示非ST 段改变，喉镜检查示咽部充血、声带水肿等非特异性改变，经相应科室初步诊断为哮喘36 例次。
结果1.3 全部病例入院后经抗感染、平喘、止咳、糖皮质激素及β2受体激动剂等药物治疗效果不明显或无效，其中症状反复发作者22例，占61.1%，无效者14 例，占38.9%。均在外院或我院各科行系统检查或治疗后效果欠佳，反复发作情况下，经过详细询问病史、查体、X 射线胸片、纤维支气管镜、肺部CT、鼻窦拍片等检查以明确诊断，经胃镜检查诊断为A 级CERD13 例，B 级CERD14 例，C级CERD7 例，D 级CERD2 例。给予质子泵抑制剂(泮妥拉唑40mg，2 次/d，晨空服及晚睡前服)、黏膜保护剂（胶体果胶铋100mg，餐前1 小时口服，3 次/d)及促胃肠动力剂(莫沙必利5mg，餐前半小时口服，3 次/d)治疗，并嘱患者戒烟酒，避免进食高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶等使下食管括约肌压力(LESP)降低的食物。停止使用降低LESP 的药物及影响胃排空的药物，如抗胆碱能药、硝酸甘油制剂、钙离子拮抗剂、茶碱等。肥胖患者减轻体质量。避免餐后3h 内卧床。
经治疗后，所有病例在经过2~6 周的正规治疗后症状得到不同程度的缓解，其中33 例(91，67%)症状完全缓解，2 例(5，56%)症状明显减轻，1 例(2，78%)疗效差，总有效率达97，22%。2 周后复查胃镜：A 级CERD8 例，B 级CERD3 例，未发现C 级CERD 和D 级CERD病例。24h 食管pH 监测仍有2 例pH＜4，继续治疗。
讨论胃食管反流是多种因素造成的消化道动力障碍性疾病，是消化系统常见疾病，流行病学调查显示，其发病率为5.77%［1］。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆近年来研究表明，GERD 及哮喘两者之间存在密切的联系，可以互为因果，GERD 已被认为是哮喘的一个重要激发因素［2］。本组胃食管反流病患者均无典型症状，如反酸、烧心等，都按相关对症治疗无效，病情继续发展，才考虑到胃食管反流病。
1.1 误诊的原因：①医务人员知识面狭窄。②医务人员对患者病史了解不详细，没有按各个系统询问，体格检查不全面。③主观经验诊断，经验治疗，缺乏循证医学的观念。④40～60 岁为胃食管反流病高峰发病年龄，常并发高血压、高血脂、糖尿病等冠心病危险因素。⑤缺乏有效的检查手段，如胃镜和24h 食管pH 监测等。
2 防止误诊的措施2.1 加强学习理论基础知识与临床实践相结合的方法，是避免和减少误诊的关键。胃食管反流病的诊断依据：（1）典型症状有烧心、反酸、反流；不典型症状，胸痛、上腹部疼痛、饱胀、喛气；消化道外症状主要包括：表现为慢性咽炎、声音嘶哑、气管炎、哮喘、胸骨后剧烈疼痛等。(2)胃镜检查（洛杉矶分级法），可分为Ⅳ级：正常：食道黏膜没有破损；A 级：一个或一个以上食道黏膜破损，长经小于5cm；B 级：一个或一个以上食道黏膜破损散，长经大于5cm，但没有融合性病变；C 级：黏膜破损有融合，但小于75%的食道周径；D 级：黏膜破损有融合，至少达到75%的食道周径。(3)最重要的是24h 食管pH 监测，pH<4，临床就有意义，可确定诊断。(4)对高度怀疑胃食管反流病，又无条件进行胃镜及24h 食管pH 监测等检查者，可行诊断性治疗，如质子泵抑制剂：奥美啦唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等以及促胃肠动力药联合治疗1～2 周后症状消失，即可确诊。
2.2 GERD 与哮喘并存且可互为因果，互相诱发或加重。哮喘的发病机制与胃食管反流病有一定的相关性，原因夜间迷走神经高反应性的自主调节障碍，导致食管下端括约肌压力降低和频发短暂的食管下端括约肌松弛，容易使胃液反流［3］。反流的胃内容物，吸入并刺激支气管所致。所以，凡表现为咳嗽、咳痰、胸闷、气喘等呼吸系统症状的患者，经抗感染、解痉治疗无效者，均应考虑GERD，进一步做胃镜和24h 食管pH 监测等检查进行鉴别诊断。有学者［4］研究证实GERD 或食道酸灌注可通过食道黏膜酸感受器，兴奋迷走神经，反射性引起支气管痉挛，从而诱发或加重哮喘。而GERD 的酸反流引起咽或喉黏膜损伤，以及酸反流为哮喘的主要原因。
2.3 GERD 易误诊为哮喘的原因主要在于该类患者的首发症状是以喘息为主，往往首诊于呼吸科，而呼吸科医生对GERD 的认识或哮喘症状为识不足，或满足于现有诊断，查体及询问病史局限于呼吸系统为主，经常是在常规治疗哮喘以呼吸系统为主，忽略了反流症状，在常规治疗哮喘效果不明显时才考虑到GERD 的可能。PH 监测及给以质子泵抑制剂及促胃肠动力剂的疗效，进一步说明胃酸反流吸入气管直接刺激气管黏膜，是引起哮喘的主要原因。尤其在夜间睡眠时，迷走神经高反应性的自主调节障碍，导致食管下段括约肌压力降低和频发的短暂的食管下段括约肌松弛，更易使胃液反流而发病。以消化道症状轻微或不典型，而哮喘症状为突出表现。对餐后或者卧位及夜间反复出现哮喘，并且平喘药氨茶碱、糖皮质激素、抗感染等治疗后，疗效不佳者，高度怀疑胃食管反流病。临床医生对以哮喘症状为主的GERD 的认识是减少误诊率、提高早期诊断的主要措施。
参考文献：[1] 潘国宗，许国铭，郭慧萍等，北京上海胃食管反流症状的流行调查[J]，中华消化杂志，1999，19(4)：223-226[2] 梁万金，黎昌群，胃食管反流病误诊为哮喘21 例临床分析[J]，局解手术学杂志，2011，206)：649[3] 华医学会消化内镜学分会，反流性食管炎诊断及治疗指南，中华消化内镜学杂志2004，21：221-222[4] 孙玲玲摘译，呼吸系统症状疾病与胃食管反流具有一定的相关性[J]，中国实用内科杂志，2005，25(12)：1111
论文作者:马祎 杜占亮
论文发表刊物:《医师在线》2015年6月第11期供稿
论文发表时间:2015/8/13
标签：食管论文; 哮喘论文; 症状论文; 黏膜论文; 胃镜论文; 食道论文; 括约肌论文; 《医师在线》2015年6月第11期供稿论文;