成都市天府新区人民医院急诊科 四川成都610213
摘要：目的：探讨重度颅脑外伤合并失血性休克患者抢救中常规液体复苏、早期限制性液体复苏的效果及对预后的影响。方法：抽取我院2015年5月至2017年5月收治的重度颅脑外伤合并失血性休克患者94例为研究对象，以所用复苏抢救方式分组：对照组47例行常规液体复苏，观察组47例行早期限制性液体复苏，观察两组血气及凝血指标变化情况，并评估两组疗效及预后。结果：①观察组治疗后血气指标PaO2、PaCO2、PH水平均优于对照组（P＜0.05）；②观察组治疗后凝血指标PT、TT、APTT水平均显著低于对照组（P＜0.05）；③观察组抢救成功率及预后良好率均显著高于对照组（P＜0.05）。结论：在抢救重度颅脑外伤合并失血性休克患者时，给予早期限制性液体复苏治疗，可改善其血气指标，保护凝血功能，提高抢救效果，改善预后，值得借鉴。
关键词：重度颅脑外伤；失血性休克；早期限制性液体复苏；预后
Effects of early restrictive liquid resuscitation on patients with severe craniocerebral trauma combined with hemorrhagic shock and prognosis
WangTianquan
(Emergency department of Chengdu tianfu new district people's hospital, Chengdu, sichuan province,610213)
Abstract: Objective: To investigate the effect of routine liquid resuscitation and early restrictive fluid resuscitation on the prognosis of patients with severe craniocerebral trauma complicated with hemorrhagic shock. Methods: in our hospital from May 2015 to May 2017 were severe craniocerebral trauma combined with hemorrhagic shock in 94 patients as the research object, the use of resuscitation groups: the control group of 47 routine fluid resuscitation, the observation group of 47 cases of early limited resuscitation, observed two groups of blood gas and blood clotting index, and evaluate two groups the curative effect and prognosis. Results: the observation group after treatment, PaO2, PaCO2, PH, blood gas indexes were better than those of control group (P < 0.05); the observation group after treatment, PT, TT, APTT, blood coagulation index was significantly lower than the control group (P < 0.05); the observation group, the success rate of rescue and recovery rate were significantly higher than control group (P < 0.05). Conclusion: in the treatment of severe craniocerebral trauma combined with hemorrhagic shock patients when given early limited resuscitation treatment, can improve the index of blood gas and protect the blood coagulation function, improve rescue effect, improve the prognosis, worthy of reference.
Keyword: severe traumatic brain injury; hemorrhagic shock; early restrictive fluid resuscitation; prognosis
颅脑外伤是临床常见的危重症，随着我国交通、建筑行业的飞速进步，交通事故、建筑事故等发生率不断增加，这在一定程度增加了颅脑外伤发生风险。重型颅脑外伤患者伤情重，病情凶险且进展快，在缺血/再灌注时会加重脑细胞损害，引发失血性休克[1]。早期恢复血容量是控制重度颅脑外伤合并失血性休克病情进展的关键，传统观点主张大量快速补液，虽能在一定程度改善循环，但无法阻止中枢神经功能及呼吸功能恶化，故抢救效果不甚理想。有学者通过临床实践发现[2]，早期限制性液体补液不仅可促进血流灌注恢复，纠正内环境失衡状态，而且能减少缺血再灌注损伤，提高抢救成功率。为了比较常规液体复苏、早期限制性液体复苏的抢救效果，本次抽取94例重度颅脑外伤合并失血性休克患者进行研究，具体报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院收治的94例重度颅脑外伤合并失血性休克患者为研究对象，其中车祸伤者52例，坠落伤者38例，击打伤者4例。根据患者采用的抢救方案对其进行分组：采用常规液体复苏的对照组中，男性26例，女性21例，年龄21-73岁，平均（42.3±19.4）岁，入院时间0.4-3.5h，平均（1.3±0.7）h；观察组中，男性27例，女性20例，年龄22-74岁，平均（42.9±19.3）岁，入院时间0.3-3.6h，平均（1.4±0.8）h。两组基线资料无显著性差异（P＞0.05）。
纳入标准：①临床症状符合《神经外科疾病诊断标准》中相关诊断标准；②经颅脑CT、MRI检查确诊；③格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）在3-8分内；④存在休克体征；⑤家属知情同意；⑥经过伦理委员会批准。
排除标准：①入院时间超过6h；②合并有脑干功能衰竭；③存在活动性出血；④存在高血压、糖尿病等病史；⑤临床资料不齐全。
1.2 方法
对照组：行常规液体复苏治疗，即创建2条静脉通道，快速、大量补液，使血压维持高水平状态。
观察组：行早期限制性液体复苏治疗，操作如下：创建2条静脉通道，向其中一条一次性加压输入6%羟乙基淀粉氯化钠溶液，输液速度调节至30ml/min，输液量限制为500ml以下，随后再输液500ml平衡液维持；向另一条输入乳酸林格液，输液速度控制为1.0-1.5ml/（kg?min），具体根据患者心率、血压变化来调节，使收缩压维持80mmHg。对血压稳定且有手术指征者，立刻行手术治疗。
1.3 观察指标
①对两组血氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、血 等血气指标进行检测。
②对两组凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、部分凝血活酶时间（APTT）进行检测。
③统计两组抢救成功及死亡病例。
④采用格拉斯哥预后评分表（Glasgow Outcome Scale ，GOS）对两组预后情况进行评估：Ⅰ级：生命体征消失；Ⅱ级：仅有最小反应，植物生存；Ⅲ级：意识清醒，重度残疾，需在他人照料下生活；Ⅳ级：轻度残疾，可独立生活，工作需在他人保护下进行；Ⅴ级：有轻度缺陷，但不影响正常生活。Ⅰ-Ⅲ级表示预后不良，Ⅳ-Ⅴ级表示预后良好。统计两组预后良好率。
1.4 统计学方法
以SPSS19.0行统计学分析，正态计量资料以 ±s表示，行t值检验，计数资料以率表示，行卡方检验，差异有统计学意义以P＜0.05为评估标准。
2 结果
2.1 两组复苏治疗前后血气指标变化情况观察
两组复苏治疗前血气指标水平接近（P＞0.05）；复苏2h，对照组 明显比观察组低， 、 明显比观察组高，组间比较，差异具备统计学意义（P＜0.05），见表1。
2.2 两组复苏治疗前后凝血指标变化情况观察
复苏前，两组凝血指标水平无明显差异（P＞0.05）；复苏2h，两组 、 、 水平均上升，对照组上升程度明显比观察组大，组间差异具备统计学意义（P＜0.05），见表2。
3 讨论
重型颅脑外伤是导致患者死亡的主要疾病之一，其病情复杂，因创伤会释放大量炎性因子，加之大量血液急性丢失，导致体液滞留于脑室，血流灌注迅速下降，这是颅脑损伤后引发失血性休克的主要原因[3]。而休克会加剧脑缺血缺氧，造成继发性脑损伤，进一步增加死亡风险。因此，早期给予有效治疗、促进脑灌注压恢复对抢救颅脑外伤合并失血性休克患者生命至关重要。以往治疗该病提倡通过快速大量液体复苏在短时间内提高循环动脉压来维持脑灌注压，但输入的大量液体有33.3%-66.7%会直接渗入第三间隙，故关于其抢救效果医学界仍存在争议[4,5]。有学者指出，大量补液会过度稀释血液，影响氧气输送，减少各组织器官的氧供，造成多器官功能障碍；输入大量液体可能使原有出血灶扩大，加重休克症状[6,7]。
限制性液体复苏是近年来新提出的一种抢救方法，其通过限制液体输入量及输注速度，在维持相对低的血压基础上，改善血流灌注，达到尽快止血的目的[8,9]。本次研究结果显示，观察组复苏2h时血气指标水平均优于对照组，这表明早期限制性液体复苏可改善动脉血气，调节内部微循环，提高血液碱性值，有效预防酸中毒。两组体液复苏2h后凝血指标水平均发生一定变化，但观察组变化程度更小，这主要是因为早期限制性液体复苏可避免血液过度稀释，减少凝血因子的丧失，且其能使血压维持在理想的范围内，促进出血部位形成，达到保护凝血功能的目的。本次研究中，两组抢救成功率及预后良好率存在显著性差异，充分证实了早期限制性液体复苏对挽救患者生命、降低残疾风险的重要作用。需要注意的是，重型颅脑外伤合并失血性休克患者病情多变，在限制性输液时应结合实际情况调控输液速度、剂量及时间，切勿因完全参照同一标准而影响抢救效果。
综上，早期限制性液体复苏对提高重型颅脑外伤合并失血性休克抢救成功率、改善患者预后具有积极影响，值得推广。
参考文献：
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论文作者:王天全
论文发表刊物:《医师在线》2017年8月上第15期
论文发表时间:2017/11/2
标签：颅脑论文; 限制性论文; 液体论文; 外伤论文; 两组论文; 性休克论文; 患者论文; 《医师在线》2017年8月上第15期论文;