（仪征市人民医院 内分泌科十三病区，江苏 仪征，211400）
关键词：老年2型糖尿病；败血症；护理
败血症是由各种病原微生物及其毒素侵入血流所引起的临床综合征，是一种重症的全身性感染[1]。2型糖尿病患者由于长期代谢紊乱，免疫功能降低易合并各种感染，发病率为35%-90% ，其中继发败血症者占2.7%［2]。长期血糖控制不佳的糖尿患者易发生感染，感染又可加重高血糖，如此反复形成一个恶性循环。重症感染又是糖尿病的重要死因之一［3］，糖尿病合并败血症的病死率国内文献报道为9.7%-18.6%[4]。对糖尿病合并败血症的患者在进行积极治疗的同时，给予精心的护理以及必要的健康教育,对促进疾病的康复,减轻患者的痛苦,提高患者的生活质量具有十分重要意义[5]。我科于2018年6月收治了1例糖尿病并发大肠埃希菌败血症患者，通过合理的血糖管理、积极治疗措施、预防并发症、合理营养支持，加强基础护理，患者病情转归良好 ，现汇报如下。
1.临床资料
患者吴某某，女，71岁，农民，文盲。因“发热、腹痛伴恶心呕吐4天”就诊于当地卫生院查血常规：白细胞：22.19*10^9/L，中性粒细胞：93.6%。遂转入我院急诊查血常规：白细胞：16.0*10^9/L，中性粒细胞：95.6% ；血糖25.9mmol/L。于2018-06-18当日收住入院。既往有“2型糖尿”病史6年，目前予以甘舒霖30R 早16u晚14u 餐前30分钟皮下注射，“高血压”病史2年，目前服用氨氯地平控制血压。入院后完善相关检查，血糖：25.9mmol/L↑,K+：3.99mmol/L,Na+：125.6mmol/L↓，胸部+全腹部CT示：右肾体积增大，肾周筋膜增厚，右侧胸前积液，血培养（双侧）结果示大肠埃希菌。诊断：2型糖尿病、败血症、肾周感染、低蛋白血症。
2.护理措施
患者入院后积极对症治疗，遵医嘱予以抗感染、补液、降糖、纠正电解质紊乱等治疗，严密关注患者主诉，观察患者的病情变化，监测生命体征和血糖 ，预防并发症。并且做好血糖管理，营养支持，密切监测体温变化和出入量，关注疼痛护理。住院期未发生感染性休克和糖尿病酮症酸中毒等并发症。针对上述护理问题，此患者的护理重点是: 1.饮食护理 2.并发症的预防。护理难点是：1.高龄、独居、低文化层次患者的健康教育和居家护理。
2.1护理重点
2.1.1营养失调的护理
败血症与糖尿病均是消耗性疾病，患者往往存在低蛋白血症，应注意营养支持治疗，以促进炎性反应的消退与吸收，缩短病程。我们在饮食护理中重点关注的是兼顾营养支持与血糖控制，饮食原则遵循高蛋白、高维生素、低碳水化合物、低脂肪的摄入标准。
（1）患者入院当日请营养师会诊后制定每日1500Kcal热量的糖尿病营养餐。但因高热、疼痛、有恶心干呕症状，患者食欲差，拒绝进食糖尿病餐。
（2）在促进患者舒适的护理方面做好疼痛的护理，每日评估疼痛评分。告知患者这是这类疾病的特点，消除患者紧张情绪。嘱家属陪伴安慰分散注意力，有助于病人减轻疼痛，同时消除紧张、焦虑等负性心理状态。采用中医穴位按摩的方法[6]减轻疼痛，取合谷、三阴交、足三里等穴,采用指压法,穴位按压时间为50一60s/(次、个)，持续5-10分钟，每日3次。具体学位如下图一，入院第9天患者疼痛评分为0分。
（3）再次请营养科会诊，调整饮食方案为糖尿病人使用的含缓释淀粉的整蛋白型肠内营养剂（瑞代）。是一种对血糖影响小的营养制剂，为了避免出现腹泻、腹胀等不良反应，同时满足补液，从小剂量、低浓度开始,与生理盐水按比列配方，逐渐增加浓度，温度30-40℃[7]。并遵医嘱予以白蛋白10g静滴连续三天。
因为患者食欲差，我们给予分次口服，按第一天，瑞代：0.9%氯化钠=1:3的比例，共400ml，分4次每次100ml;第二天瑞代，0.9%氯化钠=1:1的比例，共600ml，分6次每次100ml；第三天，瑞代：0.9%氯化钠=1:1的比例，共600ml，分5次每次200ml；第四天，瑞代共1000ml，分5次每次200ml；第五天：瑞代共1500ml，分3次每次500ml。每次看服下肚，患者使用后未出现腹胀、腹泻症状。患者恶心干呕症状减轻、食欲改善后，改为糖尿病餐，少量多餐，分为一日3-5餐。患者住院期间蛋白的数值逐渐上升。
2.1.2并发症的观察与预防：感染性休克、酮症酸中毒
患者肾周感染、败血症，感染严重复杂，血糖25.9mmol/L,且入院时有高热，食纳差，存在体液不足的危险，易并发感染休克和糖尿病酮症酸中毒。我们在积极控制感染，降糖、补液、纠正电解质紊乱、纠正低蛋白血症的同时，采取的护理措施主要有：
（1）动态的病情观察：体温、血压、血糖、电解质等指标的变化。体温>38.5℃时，遵医嘱予以消炎痛栓50mg肛塞，使用消炎痛栓后30分钟复测体温，患者退烧过程中大汗淋漓，鼓励患者多饮水，以温开水为宜，并及时用干毛巾擦干汗液。待患者退烧后协助更换衣物，避免受凉。体温<38.5℃时，予以温水擦浴，协助饮温开水。并做好防跌倒等安全宣教及家属心理支持。患者住院3天后无高热发生，间断低热，入院第15 天体温回复正常未再发热。
（2）血糖的管理：小剂量胰岛素泵入时，起使剂量4u/h，每2小时监测血糖。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆入院当天，血糖维持在24.7-25.9mmol/L，遵医嘱调节胰岛素以5u/h持续泵入。血糖波动大时及时汇报医生，遵医嘱调节胰岛素剂量，患者住院期间血糖控制平稳，无低血糖发生，出院时血糖控制在6.3-12.8mmol/L之间。
（3）抗生素治疗的观察和护理。①认真询问药物过敏史，做好药物过敏试验。②严格遵守给药时间，亚胺培南q12h和哌拉西林q8h交替使用，以维持有效的血药浓度；现配现用，以保持药物的最佳生物利用度。③严格三查七对，严密无菌操作，避免交叉感染。④用药过程中注意观察患者有无口腔黏膜白斑、腹泻等，若出现上述情况，正确采集标本送检，及时汇报医生。
（4）床边隔离，防止交叉感染和二次感染：安置病人住通风良好病房，严格执行各项隔离感染控制措施。床旁备快速手消毒剂，接触病人前后应用快速手消毒剂擦手。严格执行病室每日２次紫外线循环风消毒，每次30分钟，病室物体表面如床头柜地面、门把手、治疗车、病历，每天用含有效氯消毒液擦洗２次。听诊器、血压计、体温计固定使用，用后用含有效氯消毒液擦洗或浸泡。加强手卫生的宣教，尤其是加强对家属、探视人员、陪伴手卫生教育。尽量限制探视人数，让病人卧床休息。
（5）记录24小时出入量，第一个24小时入量3440ml，出量1500ml。及时评估患者是否有体液失衡的情况
2.2护理难点
2.2.1高龄、独居、低文化层次患者的健康教育和居家管理
此患者曾因血糖控制不佳多次入院，评估其既往入院前的糖尿病自我管理情况，分析患者存在的问题有以下几方面，饮食：总量超标，搭配不合理；运动：除家务无其他活动量；无血糖监测习惯，平日血糖控制情况不详；知晓胰岛素注射步骤，但偶有漏打胰岛素。分析其原因，主要是因为老年文盲患者学习能力有限，记忆力差，自己独居缺乏家庭支持。
对于此类老年文盲独居患者的健康教育，我们通过查阅文献进行循证得出，可通过使用看图对话工具[8]进行知识点讲解，因为此教育工具对患者文化程度要求低，且形象生动。伍燕子等[9]在对文盲患者如何实施健康教育的研究中指出，我们要遵循量力、通俗易懂、督导原则，采用分阶段教育、考核的方法。由此我们为患者制定个性化的健康教育方案和出院指导。
住院期间：
（1）与患者建立良好的患者关系，告知患者掌握健康教育知识，管理好血糖，避免重复入院能减轻经济负担，调动患者学习的积极性。调动家庭支持的能动性，和患者子女商量，出院后与女儿同住，起到协助患者进行糖尿病自我管理的作用。
（2）利用形象直观教育工具，运用通俗的语言, 避免使用医学术语，避免大段性的文字叙说，让患者女儿和患者一起参加。使用我院自制知识宣传册（以卡通图案配简单文字）进行讲解，通过使用看图对话工具[10]进行分知识点讲解，操作性技术血糖监测、胰岛素注射以一对一示范讲解后，让患者女儿以手机视频播放方式让患者复习，分阶段操作考核，分别于出院前3天、出院前1天进行考核，针对存在问题重复讲解。
（3）患者偶有漏注射胰岛素，询问日常生活习惯，了解在家时间进餐规律，用患者手机设置06:00点，18:00闹钟，提醒患者餐前注射胰岛素。出院时和医生商议胰岛素换成餐前即刻注射的诺和锐30R,增加依从性。向患者女儿强调，遵医嘱规律注射胰岛素的重要性，让家属起到提醒、督促的作用。
（4）分阶段教育，分为入院后、恢复期、出院前三个阶段，根据知识需求紧急情况。
（5）出院指导：改变独居现状，卫生院监测血糖，发放营养师制度的食谱，讲解烹饪方法，制定步行运动，早饭后2h步行30分钟/天，参加我院内分泌科一月一次的糖尿病病病友健康大讲堂。
7.参考文献
[1]李兰娟，任红．传染病学［M].8 版．北 京: 人民卫生出版社，2013:225-232．
[2]余莉. 23例糖尿病合并败血症的护理[A]. 中华医学会、中华医学会糖尿病学分会.中华医学会糖尿病学分会教育管理研讨会暨2014国际糖尿病教育管理论坛会议摘要集[C].中华医学会、中华医学会糖尿病学分会:,2014:2.
[3]皮银珍，欧阳俊，李琳，等． 2 型糖尿病合并败血症的临床分析［J］．湖南师范大学学报: 医学版，2011，8 (1) : 64-66，71．
[4]吴金枝，陈诺琦，陈锦凤 . 糖尿病合并败血症 39 例分析［J］．中国医药指南，2010，8 (12) : 12-14．
[5]赖鸿鹄．2型糖尿病合并败血症危险因素 Logistic回 归 分 析[J]．中国医药科学，2012，２（16）：205－206
[6]刘香华,张艳红.运用穴位按压治疗术后疼痛的护理体会[J].湖南中医药导报,2004,10(3):50.
[7]孔春兰,包新慈.胃癌伴糖尿病病人术后早期肠内营养的护理[J].肠外与肠内营养,2015,22(2):127-128.
[8]古艳,袁丽,欧青.糖尿病教育工具看图对话TM的实施及运用体会[J].护士进修杂志,2010,25(6):537-539.
[9]伍燕子.对文盲患者如何实施健康教育[J].当代护士(学术版),2003(03):77-78
[10]黄志刚,叶敏,吴继英,陶春芳,张才明.短期强化血糖控制对重症感染合并应激性高血糖患者血糖变异性及预后的影响[J].疑难病杂志,2015,14(06):582-585
论文作者:董华艳
论文发表刊物:《健康世界》2019年第05期
论文发表时间:2019/6/21
标签：患者论文; 血糖论文; 败血症论文; 糖尿病论文; 胰岛素论文; 营养论文; 医嘱论文; 《健康世界》2019年第05期论文;