长江航运总医院眼科 430010
摘要：糖尿病（DM）是全球流行的非传染性慢性病，其慢性并发症如糖尿病性视网膜病变（DR）、糖尿病肾病（DN）和糖尿病性心脑血管病变等的产生与多种因素有关。随着病程的延续，患者往往不止罹患一种并发症，而这些并发症之间有着千丝万缕的联系。通过DR可对其他并发症有预测作用，因此了解DR发生发展的主要危险因素是十分重要的。
关键词：2型糖尿病；糖尿病视网膜病变；流行病学；患病率；危险因素
0.引言
糖尿病性视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是发达国家劳动力年龄人群丧失视力的关键因素。近年来，在我国发病率呈上升趋势。DR发病机制复杂，与糖尿病（diabetes mellitus，DM）人群的年龄、血糖控制水平等多种危险因素有关，因此研究DR发病的相关因素，为该病的预防及早期治疗具重要作用，故本文对DR相关危险因素进行综述。
1.生化指标
1.1血糖、HbA1c
高血糖的影响下血清中的蛋白质产生一系列酶促反应会产生相对稳定的HbA1c。有研究表明，HbAlc降低之后，DM所致微血管病变比如视网膜的受损发展为DR和肾脏血管病变导致尿中发现微量白蛋白的情况也会有所下降。
血糖持续升高，葡萄糖会渗透损伤全身各种细胞，造成内皮机构受损功能被破坏、引起血浆蛋白渗漏、毛细血管管腔变窄进而增殖，促使生成各靶器官的新生血管，这一系列改变对DM微血管病变的发生有决定性作用。美国糖尿病学会特别提及了血糖阈值（最小FPG值为7.2mmol/L），超过则致DR发病率明显增加。
1.2血脂
DM患者常伴随脂代谢异常，高血脂可造成负累使得DM患者全身微循环的障碍更加严重，引起视网膜组织在高糖刺激下又因高脂影响致进一步缺氧缺血，引发DR往更严重的发向发展，由此可见血脂紊乱可被视为是DR发生的独立危险因素之一。有很多证据表明，黄斑水肿渗出与TG、TC与HDL-C相关，通过控制血脂水平能部分改善硬性渗出。
1.3 血清胱抑素C
血清胱抑素C（cystatin C，Cys C）在血中浓度能直接反映肾小球滤过功能，不受其他因素影响（如性别、年龄、饮食）。有研究发现Cys C与炎症反应、血管壁重构、神经元退行性改变、血管新生等病理生理进程有关。Cys C和DR共同涉及的通路也为临床医生提供了一个通过Cys C水平预测DR的理论依据。
2.全身因素
2.1糖尿病病程、血压
血管内皮在高糖刺激下越久损伤越严重，DR发生的危险性也随之增加。有研究提及，在患者确诊DM后DR的发生率即随病程增加呈骤升之势，特别是超过15年的DM病程是DR和黄斑水肿的危险因素。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆国内有调查显示，DM病程小于1年与20年及以上DR的发病率分别为13.1%与76.2%。
许多研究者认为高血压是与DR发生发展相关的高危因素，可通过控制高血压达到有效控制DR发生的目的。在一定程度内视网膜的微血管可适应来自外界以及本身的刺激，但高血压会降低这种适应能力的敏感性，甚至损伤微血管内皮细胞，进而促进形成视网膜新生血管和小出血点等DR病变。
2.2 糖尿病肾病
DR与糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）存在明显关联性。El-Asrar等发现，患有DR的患者比不患此病的患者发生DN的几率增加4.37倍。DR严重程度和蛋白尿水平、肾小球滤过率、尿白蛋白分泌率（Urinary albumin excretion rate，UAER）显著相关。
3.其他因素
3.1 年龄
年龄是DR的一个独立存在的危险因素已被多个研究证实。DM患者年龄越大，病程延长，患DR的危险性越大。研究表明，以DR的发病率和严重程度相比较，45岁以上才获得糖尿病的患者明显安全于45岁以下初发患者。
3.2 胰岛素的使用
胰岛素的使用被认为是可有效降低高血糖、预防DM并发症的重要手段之一。但对于合并DR的DM患者使用胰岛素的问题上，各方面意见尚未统一。有研究表明胰岛素可通过多种信号通路引起VEGF的表达上调。可经胰岛素系统正规治疗后，如能严格控制血糖水平，可以防护视网膜血管被长期高血糖持续破坏所引起的损伤，并明显降低前视网膜及房水中VEGF的表达。由高血糖所引起的VEGF上调比因胰岛素而刺激上调VEGF的作用更为持久，对眼底视网膜的破坏更为巨大。所以从使用胰岛素治疗的最终效果来看，将血糖控制到合理范围才是关键，这更利于降低或延缓DR的进展，是利大于弊的。同时需注意到的是，如果通过胰岛素控制血糖效果欠佳，导致血糖水平高低难控，则反而会加重DR的发生发展。
综上所述，DR的发生发展是多因素、多阶段协同作用的综合结果。随着现代医学技术的开拓创新与时俱进，多种因素相互作用及其独立在DR的作用机制将被进一步研究阐明，积极探索、明确相关因素对DR的防治的意义与重要性。
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论文作者:潘沁宜
论文发表刊物:《健康世界》2018年21期
论文发表时间:2018/11/30
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