袁长凌
（山西省晋中市第一人民医院 山西晋中 030600）
【摘要】目的：对乳头小切开配合气囊扩张进行胆管取石的分析和总结。方法：选择2012年～2015年的120例患者，进行乳头小切开加气囊扩张治疗肝外胆管结石，术后观察疗效。结果：120例患者均取得很好疗效，无一例失败。
【中图分类号】R472.3 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2016）04-0209-02
随着内镜微创技术的不断发展，十二指肠乳头切开术（EST）以及十二指肠乳头气囊扩张术（EPBD）治疗肝外胆管结石，取得了很好疗效。由于其创伤小、成功率高，并发症少等优势，已基本取代外科手术治疗，但遇有结石较大，合并有凝血功能等异常时，若单纯行乳头大切开取石，可引起穿孔、出血，破坏乳头括约肌功能。而单纯扩张，张力过大，可致乳头撕裂，且增加出血及术后胰腺炎的风险。我院采用乳头小切开后再行柱状气囊扩张取石术，不仅有效保留十二指肠乳头部分括约肌功能，同时增加取石的成功率，降低术中术后并发症。现将其术中操作体会及护理介绍如下。
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1.临床资料
1.1 一般资料
2012.8～2015.8共行乳头括约肌切开术（EST）加乳头气囊扩张术（EPBD）取石120例，男性78例，女性42例，年龄28～88岁。所有病例均符合ERCP指征，108例术前经B超、CT、MRCP等辅助检查证实为肝外胆管结石，12例提出胆总管扩张，后经ERCP确诊为胆总管结石。
1.2 方法
1.2.1器械准备 采用olympus TJF-240型电子十二指肠侧视镜，ERCP照影附件，包括高频电刀，乳头切开刀，取石网篮，各种型号柱状气囊及取石球囊，机械碎石器，应急碎石器，鼻胆管，导丝等，均应一次性使用或进行严格无菌处理。
1.2.2病人准备 术前做好心理护理，术前1天做碘过敏试验，术前禁食8小时，手术时患者穿宽松的棉质衣服，不能有金属拉链，不佩戴金属饰品，取下活动的假牙。术前15～20分钟肌肉注射盐酸消旋山莨菪碱10mg、地西泮10mg、度冷丁50mg。术前15分钟口服盐酸达克罗宁胶浆10ml。患者取俯卧位，头偏向右侧，持续吸氧，心电监护，监测血压及血氧饱和度。建立外周静脉，术中监测病情，一旦出现异常情况，应立即停止操作进行抢救。操作前急救物品及急救药品尤为重要。
2.术中配合要点
帮助患者取俯卧位，十二指肠镜进镜至十二指肠乳头，用切开刀行乳头插管，切开刀进入胆管后注入造影剂，显影后了解胆总管宽度及结石大小、部位、个数。常作乳头小切开，需正确连接高频电流，调整合适的电切、电凝参数，一般采用混合电凝切。切开时将刀弓前1/3插入乳头胆管开口内，轻拉刀弓，不可过高，应处中底位，以免引起中大切开。再用柱状气囊在导丝引导下行胆管开口扩张，采用带压力表的注射器向气囊内注入稀释造影剂，缓慢逐步加压，在X线监视下见气囊中部狭窄环消失，并维持压力30秒～2分钟。柱状气囊扩张时，要准确定位，应缓慢进行，扩张时间不宜过长，不可超过水囊所承受的最高压力。（观察柱状气囊外标识），取石应在X线监视下进行，与操作者配合默契、准确、无误，随时调整网篮位置，动作轻柔，并严格无菌操作，以防感染。
取石篮应越过结石打开，打开后上下抖动，使结石完全套入网篮后缓慢收篮，使网篮处于半闭合状态，避免收缩过紧将钢丝嵌入结石内，使结石取出时造成丢失困难。遵循自上而下的取石原则，适合位置打开网篮逐一取尽结石。若结石过大，可碎石后再用网篮取出。碎石时一定要将结石完全套入网篮中，避免只套取部分结石，碎石时应缓慢持续转动手柄，避免暴力，否则容易导致金属丝断裂。最后常规用取石球囊做阻塞造影，确定取尽石头后选择性放置鼻胆管引流（ENBD）。
3.术后护理
EST（内镜下乳头括约肌切开术）加EPBD（乳头气囊扩张术）后常规并发症有出血、急性胰腺炎、胆管炎、穿孔。术中应注意乳头在11～1点方向切开。控制好通电时间和切开刀张力，一般发生出血机会少。如出血较少，可自行止血，不必停止操作。如有明显出血，可行粘膜下注射或球囊压迫止血，必要时用止血夹止血。在扩张时，患者常疼痛明显，术中可给予心理疏导，减轻焦虑紧张情绪。术中建议患者选择无痛技术。尽量选择性胆管造影，避免胰管显影或过多注入造影剂及加压注射，可防止术后胰腺炎及胆管炎的发生。术后常规给予留置鼻胆管，有利于胆汁引流，可减轻胆管压力，也有助于过大扩张时引起胆管微小撕裂的愈合。
术后应卧床休息，注意观察生命体征。特别应注意腹痛、体温、血压变化等情况，检查鼻胆管的位置且引流通畅，注意引流液的颜色、性质及引流量并做好记录。及时检测血淀粉酶，并详细与病房交接患者。
4.讨论
4.1 EST加EPBD的目的及优越性
自20世纪70年代以来，由于创伤小、成功率高、并发症少等优点，EST已经成为治疗胆总管结石的一种较好方法。90年代以后，EPBD也开始用于胆总管结石的治疗，其优势在于保留了十二指肠乳头括约肌的功能，且出血、穿孔并发症低。EST联合EPBD可有效解决单纯切开不能完全有效切开胆管下段过长狭窄，避免过大切开引起的出血、穿孔，同时也避免了大直径扩张时引起括约肌撕裂及增加术后胰腺炎的风险。EST+EPBD可真正地消除狭窄环，有效扩张下端管径，减少碎石机会，减少碎石后结石碎片残留而结石复发，减少过大切开引起的穿孔及出血的风险。
4.2 柱状水囊的选择
主要对较大结石（＞1cm）且胆总管呈相应扩张状态，柱状水囊直径接近于结石大小，但要较扩张胆总管直径稍小，对那些肝外胆管扩张且结石较大的患者选用EST+EPBD,可便于较大结石完整取出，减少碎石机会，缩短取石时间，减轻患者痛苦。
4.3 操作细节
在配合时要了解操作流程及器械的选择，与医生多沟通，熟练操作流程，流畅配合。在行乳头切开时不必过分拉大刀弓，能有效切开即可。在选择柱状气囊时，要根据结石大小、胆管直径选择合适的气囊。在气囊扩张过程中应缓慢渐进地加大压力，扩张完成后维持抽吸的负压以便操作医生顺利拔出柱状气囊。
【参考文献】
[1]胡冰，ERCP临床诊断图解 上海科学技术出版社，2010.9.
[2]中华医学会消化内镜分会ERCP学组，ERCP诊治指南，2010,8.
论文作者:袁长凌
论文发表刊物:《心理医生》2016年4期
论文发表时间:2016/8/2
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