肠内营养在神经重症营养支持中的护理进展论文_夏山丁

肠内营养在神经重症营养支持中的护理进展论文_夏山丁

云南经济管理学院 云南省 650106

摘要:肠内营养是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其它各种营养素的营养支持方式,为全营养治疗的首选,不仅能维持胃肠道的功能和结构的完整性,刺激胃肠道的收缩和营养物质的吸收;同时可以保护肠道菌群和预防肠外营养相关的感染性和代谢疾病。神经重症病人多处于昏迷状态,无法主动进食,机体丧失营养较多,常伴有脱水、高钠、血浆渗透压升高,继而引发神经细胞内营养缺失,导致病情不断加重,特别是重型颅脑损伤病人处于高分解、高代谢状态,能量需求增加,蛋白质更新加快。神经重症病人的营养不足可使并发症增加,呼吸机撤机困难、病情恶化、ICU住院时间延长及病死率增加。因此肠内营养的管理在危重病人中显得尤为重要。

关键词:肠内营养;神经重症营养支持;护理进展

引言

肠内营养EN(enteralnutrition)是指经胃肠道提供代谢所需的营养物质、各类营养素的营养支持方法,具体效果和时间长短、患者的精神状态、胃肠道功能情况相关。有资料指出,对神经内科重症患者采取短肽型肠内营养制剂干预效果显著,可以改善患者的营养状况。本文研究结果报道如下。

1肠内营养在神经重症营养支持中的护理

1.1肠内营养时间

肠内营养治疗应及早开始,应在发病后24~48h内开始肠内营养,争取在48~72h后达到能量需求目标。神经重症病人在排除手术治疗和评估病人具备正常的胃肠功能时应及早行肠内营养。

1.2营养输注方式

肠内营养输注方式有重力滴注、鼻饲针筒间断推注及持续或间断泵入。重力滴注和鼻饲针筒间断推注适合病情稳定,消化功能良好的病人。重力滴注由于不宜控制滴速,容易引起病人腹泻。鼻饲针筒间断推注可控性强,但由于操作或准备不当会造成食物污染,同时加大护理工作量。营养泵的连续泵入对危重症病人特别是胃管返流症风险的病人有助于减少胃部淤滞避免误吸和吸入性肺炎的风险发生,在降低鼻饲相关并发症的发生率方面具有一定程度的优势。持续泵入法特别适合重型颅脑损伤昏迷卧床、胃动力缺乏病人,特别是建立人工气道的病人。胃肠营养时,首日输注速度荐的输注速度为20~50ml/h,次日后调至80~100ml/h。

1.3肠内营养配方

肠内营养应根据病人病情,结合营养师的建议选择营养配方。根据肠内营养指南指出:建议提供足量的蛋白,重症病人需要的蛋白大约在1.2~2.0g/kg实际体重,建议颅脑损伤病人使用含精氨酸的免疫调节配方制剂或添加EPA/DHA的标准配方制剂。常见的肠内营养配方有商用型和混合匀浆型。商用型有百普力、瑞代、能全力等制剂,营养既全面又均衡、不含乳糖、灭菌效果能够达到商业要求、对管道的流动性更好。可以针对各种疾病特点比如糖尿病、恶性肿瘤、各种肾病提供专用的配方。而混合型匀浆营养含量未知且未经过灭菌、粘稠度高,容易造成堵管和腹泻。肠内营养剂量应由少到多,由稀到浓逐步过渡到目标喂养量,提高胃肠道的耐受力。

2并发症的预防

2.1脱管预防

神经重症病人多伴有意识障碍且长期卧床面部油脂分泌较多,脱管和非计划性拔管的风险高,胃管的固定显得尤为重要。临床常采用分叉交织固定法固定鼻肠管,体外管道可再用一根胶布加固于病人耳垂部,避免鼻肠管牵拉、扭曲、折叠、受压。其容易因面部油脂分泌而出现松掉,推荐使用粘附性较强的丝绒胶布。

期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆每班交接胃管置入长度,每日更换胶布清洁鼻腔后重新固定。对意识障碍的病人应给予适当的约束,做好病人家属意外拔管的健康指导。

2.2堵管预防

堵管与鼻胃管及鼻肠管的粗细及鼻饲营养液性质密切相关。鼻饲操作的正确性直接影响堵管的发生率,加强护士对肠内营养堵管风险的认知及培训,可有效的预防堵管的发生。主要措施有:鼻饲前将营养液摇匀,当天气温度较低时,加温食物避免蛋白质的凝集造成堵管。在持续营养泵输注期间,每隔4h脉冲冲管一次。对由于腹腔压力过大造成胃管内反流的病人及时的进行冲管。

2.3胃潴留预防

由于危重病人胃肠蠕动减弱,胃动力不足,胃贲门括约肌松弛,且常处于平卧位,胃内容物常可出现返流,造成误吸。而误吸是肠内营养支持中最危险的并发症,可引起吸入性肺炎甚至窒息,带来最为严重的后果,临床应密切监测胃潴留量。文献报道的胃潴留的定义对胃残余量的标准各不相同,有60、100、200、250ml等。每次鼻饲前护士应监测胃残留量,目前对于鼻饲病人胃残余量的安全范围还存在争议。大部分专家认为如出现胃内容物大于100ml应减慢鼻饲输注速度,使用胃动力药物,大于250ml时应暂停鼻饲2h。当胃潴留大于500ml时应禁食行胃肠减压。要减少胃潴留的发生,在护理过程中先要抬高病人卧位30°~45°,护士在护理过程中要定时认真评估肠鸣音,当肠鸣音较弱或消失时应通知医生调整肠内营养方案。可配合使用促进胃动力的药,如胃复安、吗叮咛等,或者配合其它治疗如针灸、按摩等手段促进胃肠蠕动。

2.4腹泻的护理干预

国外文献报道,肠内营养管饲的相关腹泻达30%,在重症监护病房更高达60%。腹泻是鼻饲病人最为常见的并发症之一,会导致水、电解质失衡,大便失禁,压疮等,同时也会使营养支持项目中断,加重营养不良。米汤能有效减少腹泻的发生。米汤是接近正常体液渗透浓度的溶液,其中含有B族维生素,加盐后相当于口服补液成分,可以防治脱水,促进肠道黏膜修复和消化功能恢复,并可提供一定的热量和营养。益生菌作为一种新型的营养物质被证明具有调节炎症反应的作用。肠内营养病人可使用肠道益生菌,通过益生菌的应用,肠道内失衡的微环境可以得到纠正,致病菌的生长和繁殖受到抑制后从而降低了其对肠道黏膜的损害,减缓肠上皮绒毛发生萎缩,有利于营养物质更好的吸收,从而提高机体的抵抗力。除了改善肠道内环境,其次就是注意卫生和营养液使用频次和速度,注意鼻腔的清洁,每日行鼻腔护理一次。当管道有食物残渣时及时冲洗管道,防止食物在管道内变质,滋生细菌造成肠道的感染,鼻饲营养液需经过消毒或加热,避免生冷食物刺激肠道,注意食具的卫生和护士操作时的手卫生。

结语

总之,肠内营养并发症越多说明病人对肠内营养不耐受,何时暂停肠内营养还没有一个金标准,胃潴留量是目前采用较多的评价肠内营养可行性的方法。神经重症患者机体高代谢状态明显,有负氮平衡、低白蛋白血症表现,肠内营养较为符合生理状态所需,在胃肠道功能允许的情况下通过肠内营养可以维持患者的胃肠道血流稳定、胃肠黏膜完整。另外,肠内营养的实施可以改善患者的身体营养状况、并发症情况、神经功能损伤情况,并提高机体免疫力。

参考文献:

[1]于雪梅,谭易平.重型颅脑损伤病人鼻饲体位及时问的探讨及护理[J].护士进修杂志,2017,25(2):184-185.

[2]中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识(2013版)[J].中华医学杂志,2016,93(2):1765-1779.

[3]王军,吴瑛,鲍月红,等.神经外科重症病人肠内营养合并胃潴留的相关因素分析[J].中国护理管理,2017,11(4):63-66.

论文作者:夏山丁

论文发表刊物:《基层建设》2018年第34期

论文发表时间:2019/1/3

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