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摘要：目的 研究并探讨单用或联合服用抗血小板药物是否会增加严重上消化道出血的发生率及相关影响因素。方法 此次研究的对象是选择175例住院患者，将其临床资料进行回顾性分析，并根据患者起病前是否服用抗血小板药分为：对照组（A组，无服药史），药物组（B组）：包括阿司匹林（100～300 mg/d）、氯吡格雷（75 mg/d）；按药物类别将药物组（B组）分为阿司匹林组（B1组，单纯服用阿司匹林）、阿司匹林+氯吡格雷组（B2组，同时服用阿司匹林+氯吡格雷）。结果 B组年龄高于A组（66.72±9.99岁 VS 55.79±12.07岁，t=-6.230，P<0.05），B1组与B2组年龄差异无统计学意义（66.74±10.87岁 VS 66.71±9.46岁，t=0.015，P>0.05）。B组严重上消化道出血率高于A组（？字2=6.118，P=0.013），B2组严重上消化道出血率高于B1组（？字2=4.498，P=0.034）；内镜下表现A组以十二指肠溃疡为主，B组以胃溃疡为主；B组中既往有溃疡史或上消化道出血史患者严重性上消化道出血率高于无溃疡史或上消化道出血史患者（？字2=10.53，P=0.001）。B组中联合使用PPI患者严重性上消化道出血率低于未使用PPI患者（？字2=8.339，P=0.004）。结论 单用或联合服用抗血小板可增加患者严重上消化道出血的发生率，内镜下表现以胃溃疡为主，年龄、既往溃疡史或上消化道出血史、联合使用PPI是其重要影响因素。
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关键词：阿司匹林；氯吡格雷；上消化道出血；Blatchford评分
Abstract：Objective To study and explore whether a single or combined use of antiplatelet drugs can increase the incidence of severe upper gastrointestinal bleeding and the related factors. The object of this study is the method of choice in 175 patients，a retrospective analysis of patients before the onset，and according to whether antiplatelet drugs are divided into：control group（group A，no medication history），drug group（B group）：including aspirin（100~300 mg/d）and clopidogrel（75 mg/d）；according to the drug categories will be drug group（B group）were divided into aspirin group（B1 group，pure aspirin），aspirin plus clopidogrel group（group B2，aspirin plus clopidogrel at the same time）. Results the age of group B was higher than that of group A（66.72 + 9.99 years，VS 55.79 + 12.07 years，t=-6.230，P<0.05）. There was no significant difference in age between B1 group and B2 group（66.74 + 10.87 years old VS 66.71 + 9.46 years old，t=0.015，P>0.05）. The rate of severe upper gastrointestinal bleeding in group B was higher than that in group A（? The rate of severe upper gastrointestinal bleeding in group B2 was higher than that in group B1（2=6.118，P=0.013）. 2=4.498，P=0.034）；A was mainly duodenal ulcer，while group B was mainly gastric ulcer. The incidence of severe upper gastrointestinal bleeding in B group was higher than that in patients without ulcer history or upper gastrointestinal bleeding history. Word 2=10.53，P=0.001）. The incidence of severe upper gastrointestinal bleeding in patients with PPI in group B was lower than that of patients who did not use PPI（? Word 2=8.339，P=0.004）. Conclusion single or combined use of anti platelet can increase the incidence of severe upper gastrointestinal bleeding. Endoscopic gastric ulcer is the main factor. Age，history of previous ulcer or upper gastrointestinal bleeding and combined use of PPI are important factors.
Key words：aspirin；clopidogrel；upper gastrointestinal bleeding；Blatchford score
抗血小板治疗是心脑血管血栓性疾病的重要治疗方案，尤其对于植入药物涂层支架的患者，强调联合应用抗血小板来预防支架内血栓形成。抗血小板治疗获益的同时增加出血风险，尤其是上消化道出血。在临床工作中，抗血小板治疗诱发的上消化道出血较为常见，因此我们拟通过回顾性分析，探讨抗血小板治疗后发生严重上消化道出血的情况及相关影响因素。
1资料与方法
1.1一般资料
2015年8月～2017年8月于我院住院的上消化道出血患者共827例，排除因肝硬化、上消化道恶性肿瘤、服用非甾体类抗炎药（NSAID）、血液系统疾病等导致的上消化道出血，共175例患者纳入研究对象。
1.2方法
根据患者起病前是否服用抗血小板药分为：对照组（A组，无服药史），服药组（B组）：包括阿司匹林（100～300 mg/d）、氯吡格雷（75 mg/d）；按药物类别分为阿司匹林组（B1组，单纯服用阿司匹林）、阿司匹林+氯吡格雷组（B2组，同时服用阿司匹林+氯吡格雷）。回顾性分析各组一般资料：年龄、性别；溃疡病史或上消化道出血史；Hp感染；上消化道出血严重程度（Blatchford评分[1]）；内镜下表现；联合使用 PPI情况。
1.3统计学方法
所有数据通过SPSS 16.0进行统计学分析。计量资料比较用t检验，计数资料比较采用？字2检验。P<0.05差异有统计学意义。
2结果
2.1一般临床资料比较
符合条件175例，A组68例，B组107例，其中Bl组65例，B2组42例。A组与B组性别（P>0.05）相比无差异，B组年龄较A组大，差异有统计学意义（66.72±9.99岁VS 55.79±12.07岁，t=-6.230，P<0.05）。B1组与B2组间性别无差异（P>0.05），年龄无差异（66.74±10.87岁VS 66.71岁±9.46岁，t=0.015，P>0.05）。
2.2上消化道出血情况、胃镜下表现分析
2.2.1 A组与B组上消化道出血严重情况、胃镜下表现比较 A组Blatchford评分低危41例，中高危27例，B组Blatchford评分低危44例，中高危63例，差异有统计学意义（P=0.013）。内镜下表现A组较B组十二指肠球部溃疡发生率高，差异有统计学意义（P=0.001），B组较A组胃溃疡发生率高，差异有统计学意义（P=0.020）。
2.2.2 B1组与B2组上消化道出血严重情况、胃镜下表现比较 B1组Blatchford评分低危32例，中高危33例，B2组Blatchford评分低危12例，中高危30例，差异有统计学意义（P=0.034）。内镜下表现均以胃溃疡为主，差异无统计学意义（P=0.804）。
2.3影响因素分析
2.3.1溃疡病史或上消化道出血史对B组上消化道出血影响 B组36例既往有溃疡史或上消化道出血患者中，有29例Blatchford评分中高危，71例无溃疡史或上消化道出血患者中，有34例Blatchford评分中高危，差异有统计学意义（P=0.001）。
2.3.2 Hp感染对B组上消化道出血影响 B组47例Hp感染患者中，有26例Blatchford评分中高危，60例无Hp感染患者中，有37例Blatchford评分中高危，差异无统计学意义（P=0.508）。
2.3.3联合使用PPI对B组上消化道出血影响 B组24例联用PPI患者中，有8例Blatchford评分中高危，83例未联用PPI患者中，有55例Blatchford评分中高危，差异有统计学意义（P=0.004）。
3讨论
抗血小板药物在缺血性心脑血管疾病一级和二级预防中起重要的作用，资料表明我国需要使用抗血小板药物治疗的患者呈逐年增多的趋势[2]。大量资料证实服用抗血小板药可增加上消化道出血的发生率，陈慧等[3]发现服用肠溶阿司匹林致上消化道出血发生率为5.96%，周海娟等[4]发现服用氯吡格雷上消化道出血发生率为2.9%。当阿司匹林与氯吡格雷联合应用时，上消化道出血发生率则明显升高[5]。
本组资料显示药物组较对照组患者Blatchford评分高，中高危患者占绝大多数，差异有统计学意义，考虑可能与患者年龄关，药物组年龄较对照组年龄大，高龄患者常合并血管硬化、血管弹性差、各脏器功能生理性减退、多种基础疾病等，导致严重上消化道出血率增加及出血后并发症增多。本研究亦显示阿司匹林联合氯吡格雷组较单用阿司匹林组患者Blatchford评分高，与姚玉霞等[6]发现一致，这可能与氯吡格雷加重已存在的胃肠道黏膜损伤，包括阿司匹林、非甾体类抗炎药（NSAIDs）导致的消化道损伤有关[7]。在内镜下，本资料发现药物组以胃溃疡发生率高，对照组以十二指肠溃疡发生率高，阿司匹林联合氯吡格雷组与单用阿司匹林组内镜下表现均以胃溃疡为主，可能与阿司匹林损伤胃粘膜机制有关，阿司匹林抑制环氧合酶（COX）使前列腺素（PG）合成减少，而PG可增加胃黏膜血流，使黏液和碳酸氢盐的合成及分泌增多，促进胃粘膜上皮增生，从而发挥胃粘膜保护作用。在组织学上，胃溃疡多发生在泌酸腺与幽门腺交界的幽门腺一侧，随年龄增大，幽门腺与泌酸腺交界可上移，故内镜下药物组胃溃疡多发生在胃体处，因此内镜检查时多注意观察胃底胃体。
抗血小板药物消化道损伤中国专家共识中指出：高龄、消化道溃疡或出血病史、合并Hp感染、联合抗血小板治疗或抗凝治疗、联合使用NSAIDs等是消化道出血的高危因素[2]。本组资料中显示，抗血小板治疗患者中既往有上消化道出血或溃疡史者Blatchford评分较高，发生严重消化道出血率增加，而合并Hp感染对严重上消化道出血率无显著影响，考虑可能是患者入院时立即使用PPI药物对Hp检出率有影响，本资料Hp感染率可能与实际感染率存在一定误差。我们亦发现，抗血小板治疗患者中联合使用PPI者Blatchford评分低，提示联合使用PPI可降低严重上消化道出血率发生率。由此，在临床工作中，对于上消化道出血就诊患者，必须询问是否有服用抗血小板，是否联合使用；如有服用，必须立刻停止，并追问既往是否存在上消化道出血史或溃疡病史，早期对患者进行Blatchford评分进行危险性分级，同时建议高危人群在抗血小板治疗同时加用PPI。
总之，如何合理、规范地使用抗血小板药物仍是临床上的难题。本资料显示，在服用抗血小板药的患者中，以胃溃疡出血是其特点。联合使用抗血小板药物可增加严重上消化道出血率，而联合使用PPI可降低严重上消化道出血发生率。是否对使用抗血小板药物患者预防性根除Hp治疗仍需大样本随机对照的临床研究。
参考文献：
[1]许勤，胡乃中.急性非静脉曲张上消化道出血风险评估的临床研究[J].中华消化杂志，2010，11：828-831.
[2]抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.抗血小板聚集抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识（2012更新版）[J].中华内科杂志，2013，52（3）：264-270.
[3]陈慧，张艳，吴小盈，等.肠溶阿司匹林致冠心病患者上消化道出血不良反应调查[J].中华临床医师杂志（电子版），2010，4：1277-1281.
[4]周海娟，张玉.抗血小板治疗对老年人胃肠道损伤的临床分析[J].中华老年医学杂志，2011，5：358-361.
[5]Buresly K，Eisenberg MJ，Zhang X，et a1.Bleeding complications associated with combinations of aspirin，thienopyridine derivatives，and warfarin in elderly patients following acute myocardial infarction[J].Arch Intern Med，2005，165：784-789.
[6]姚玉霞，徐宝宏，等.双重抗血小板治疗并发上消化道出血72例[J].临床荟萃，2012，27：224-226.
[7]姜宗丹，张振玉，汪志兵，等.氯吡格雷对人胃黏膜上皮细胞损伤机制的研究[J].中华消化杂志，201l，31：724-728.
论文作者:孙国荣
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第6期
论文发表时间:2018/5/17
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