伊春市第一医院 153000
摘要：回顾性分析用动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折66例和用髓内钉治疗92例临床资料。发现二者疗效有显著性差异。认为股骨近端髓内重建钉和解剖型股骨近端髓内钉（pfna）在稳定骨折、抗旋转、避免滑动钉切出股骨头等方面优于带侧方钢板的加压滑动髋螺钉，是治疗股骨粗隆间骨折较理想的内固定。
关键词：股骨骨折；治疗
2015年10月～2016年10月，我院共收治股骨粗隆间骨折769例，回顾性随机抽取样本，动力髋螺钉66例、髓内塑形钉92例内固定治疗，随访6个月～1年，报道如下。
1 一般资料
本组158例，男性60例，女性98例；年龄35～73岁，平均69.5岁。致伤原因：生活伤112例，道路交通事故32例，坠落伤8例，矿井事故6例。复合伤45例；合并脑部伤23例，胸部伤13例，腹部伤24例，脊椎和四肢骨折22例。根据evans分类：ⅰ型13例，ⅱ型40例，ⅲ型57例，ⅳ32例，ⅴ型16例；根据ao分类：31a1.1型6例，31a1.2型7例，31a1.3型14例；31a2.1型27例，31a2.2型37例，31a2.3型51例；31a3.1型5例，31a3.2型4例，31a3.3型7例。动力髋螺钉内固定66例，髓内塑形钉内固定92例。两组年龄、性别、致伤原因、分类等经统计学处理无差异。
2 手术方法
麻醉后，患者取仰卧位，患侧臀下垫薄枕，在c型臂x线机透视下牵引复位，复位满意后用2枚克氏针保持位置。带侧方钢板的加压滑动髋螺钉系统（dhs）内固定于大腿上段外侧入路，显露股骨上外侧，尽量少剥离骨膜，先拧入拉力螺钉再安装侧方钢板；髓内钉内固定自股骨大粗隆顶端开小口，于大粗隆最高点进针顺行置入主钉，再置入拉力钉和防旋钉，最后置入远方锁钉。术后常规抗凝，dhs术后10日下床活动负重，髓内钉术后1周下床活动负重[1]。
3 结果
随访6个月～1年，骨折恢复情况见表1。本组158例中，无脂栓及感染；9例髋内翻畸形，中动力髋螺钉占8例；7例内固定断裂，髓内塑形钉1例远方锁钉断裂未影响骨愈合，拉力螺钉断裂4例手术取出后，3例髓内塑形钉固定愈合，1例髋置换，另2例侧方钢板螺钉断裂未影响骨愈合；髓内塑形钉无应力性再骨折，有1例股骨再骨折采用加长型髓内塑形钉后愈合；有5例螺钉切股骨头，取出内固定用髓内塑形钉后愈合，6例骨折延迟愈合；10例再手术者均延迟愈合，髓内塑形钉3例延迟愈合，6个月时愈合。本组158例6月完全愈合。功能评定按黄公伯法，经χ2检验，p<0.05，两组有显著性差异。
4 讨论
股骨粗隆间骨折治疗的关键是降低病死率，减少并发症，提高患者生活质量。治疗的目标是获得稳定以早期开始负重。对所有粗隆间骨折，即使稳定的骨折，条件允许都应该手术干预。
股骨粗隆间骨折内植物发展较快，种类较多，目前选择股骨粗隆间骨折内植物基本分为两类：带侧方钢板的加压滑动髋螺钉（richards髋加压螺钉和medoff滑动钢板等）和髓内固定装置ender钉、gamma钉、重建钉、和解剖型股骨近端髓内钉[2]。goldhagen等对gamma钉与标准的髋加压螺钉系统进行比较，发现其手术时间、失血量或透视时间没有差别，两种植入物的临床愈合率相近。本组回顾性抽取动力髋螺钉和髓内塑形钉治疗股骨粗隆间骨折，发现二者均能很好地治疗股骨粗隆间骨折。与张发平等收集的dhs与gamma钉治疗股骨粗隆间骨折的疗效相符。
手术干预的时机是使患者处于理想的一般情况下，随后尽快手术而不是急诊手术。惟一的例外是对于年轻患者的移位骨折，应急诊手术。延误手术会显著增加术后死亡率。术中应有c型臂x光机，术中尽量解剖复位，解剖复位并用合适的螺钉在股骨头中央进行稳定固定仍是获得最好结果的方法。
对于顺粗隆间线骨折可以获得动力加压作用，曾经是治疗顺粗隆间线骨折的金标准。本组均采用135°。其髋拉力螺钉进入股骨头的深度是获得对近端骨折块最大把持力至为重要的因素，螺钉尖端距软骨下骨应在1cm以内。最突出特点是操作简单、价格合理、固定牢固。dhs的缺点是存在滑动钉抗旋转能力差、手术剥离范围大、创伤大、滑动钉切出股骨头等。常见失效原因有：头钉拨出，侧板拨出，头钉自滑槽滑出，头钉断裂，不适用于逆转子骨折[3]。
股骨附近的髓内钉在髓腔内发挥主要的作用，将骨折的部位和股骨头连接在一起这样就有效的减小了骨折处承受的负荷，可以在不同的粗隆间骨折中运用，如果粗隆间骨折不是特别严重，特别适合使用这种方法。在半闭合的操作中，不会产生太大的创伤，而且使骨折处的软组织保持完好。这种方法的具有良好的力学性能，固定力比较稳定，但是如果钉尖处的应力比较集中，就会导致骨折处承受的复合过大，而且在股骨头部位设置拉力钉，这种方式会导致骨骼的旋转受到限制，在针对gamma钉存在的缺陷，对髓内钉进行了相应的改进，在骨折处的近端设计两个拉力钉，这样可以确保骨骼可以自如的旋转，在交锁钉孔内设置比较长的髓内钉，可以将骨折处承受的负荷分散，防止应力过大对骨折处造成不良影响。在股骨的近端设置髓内钉，效果是比较明显，而且其可以确保骨骼自如的旋转，防止髓内钉发生移动，对骨折处的复位产生不良影响，效果明显，值得在临床推广和使用。
参考文献：
[1]杨中锋，陈洪亮，郑强. 老年股骨粗隆间骨折的外科治疗及其临床疗效观察[J]. 医学综述，2015，04：757-759.
[2]班华登，罗群强，莫雄革，阮文武. PFNA和DHS两种固定方法治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效观察[J]. 右江民族医学院学报，2016，01：48-50.
[3]陈聆华. 应用动力髋螺钉内固定法治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效观察[J]. 求医问药（下半月），2012，12：290-291.
论文作者:曲强
论文发表刊物:《健康世界》2017年第9期
论文发表时间:2017/7/24
标签：股骨论文; 螺钉论文; 手术论文; 拉力论文; 塑形论文; 钢板论文; 疗效论文; 《健康世界》2017年第9期论文;