1 四川省德阳市人民医院内分泌科，2 四川省德阳市人民医院感染管理科，3 四川省德阳市人民医院药剂科，4四川省德阳市人民医院检验科
Analysis of antimicrobial resistance and characteristics of pathogenic bacteria isolated from 145 patients with diabetic foot ulcer
WANG Yan1, YIN Li2, QIAN Can3,RAN Xing-wu4, CHEN Ya-wen1, YIN Han-lin1, FAN Lian-lian3, JIANG Chun-mei5, LU Dan1, WEI Hong1
1. Department of Endocrinology, People’s Hospital of Deyang City, Deyang, Sichuan 618000, China; 2. Department of infection management, People’s Hospital of Deyang City; 3. Department of Pharmacy, People’s Hospital of Deyang City; 4.Department of Endocrinology and Metabolism, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu, Sichuan 610041, China; 5 Department of clinical laboratory, People’s Hospital of Deyang City.
【Abstract】 Objective: To investigate the onset incentives，clinical characteristics，therapeutic efficacy and prognosis of patient with diabetic foot. Methods: The clinical data of 124 patients with diabetic foot from January 2011 to February 2015 were analyzed retrospectively. Results: 84 cases had clear incentive. 107 cases had diabetic peripheral neuropathy (DPN) by 86.3%, 86 cases had diabetic peripheral vascular disease (PAD)by 69.4%, severe PAD occlusion 38.7%, 6 cases had Charcot osteoarthropathy by 4.8%. 59 cases were completely healed，42 cases turned better，23 cases were invalid，15 cases were discharged without cure. Higher Wagner grade correspond with poorer therapeutic efficacy. Conclusions: Most of the occurrences of diabetic foot have incentives. The patients had one or several of diabetic chronic complications. The therapeutic efficacy and prognosis are significantly correlated with Wegner classification，DPN and PAD. The treatment strategy should be based on medicine treatment, effective anti-infection, nutriting nerve and improving circulation, correctly local treatment, reasonable application of new technology, new dressing and comprehensive treatment by a multidisciplinary foot care team.
【Key words】 Diabetic foot ulcer；Pathogenic bacteria；Antimicrobial susceptibility test
【摘要】 目的 了解住院糖尿病足溃疡（Diabetes Foot Ulcer，DFU）患者局部创面病原菌的分布特点及药敏结果分析，为糖尿病足创面评估和合理使用抗生素提供依据和参考。方法 对2011年1月至2015年6月在我院我科住院治疗的145例DFU患者临床资料及细菌培养、药敏试验进行回顾性分析。结果 G +菌对利奈唑胺、地贝卡星、万古霉素、呋喃妥因和替考拉宁多敏感，对青霉素G、氨苄西林和红霉素耐药率较高。G-杆菌对美罗培南、亚胺培南、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦较为敏感，而对除四代头孢之外的头孢菌素类耐药率较高。结论 DFU患者创面病原菌分布广泛，主要以G-菌为主。多重耐药及混合感染率较高，临床治疗应在局部彻底清创基础上根据病原菌及药物敏感试验合理使用抗菌药物。
【关键词】糖尿病足 致病菌 药物敏感试验
【中图分类号】R576.3【文献标识码】A【文章编号】1001-5213(2016)09-0386-01
伴随糖尿病慢性并发症浪潮的来临，糖尿病足已成为糖尿病最严重的慢性并发症之一，是糖尿病患者致残、致死的重要原因。糖尿病患者由于机体免疫功能低下，且常合并周围神经血管等并发症，足部皮肤极易受损，且通常创面感染细菌为混合性或多重耐药菌，感染易扩散不易控制，创面常经久不愈。本研究通过对本院内分泌科住院的DFU进行分泌物培养，并对分离病原菌分布和药物敏感性进行分析，为糖尿病足创面评估和合理使用抗生素提供依据和参考。
1 对象和方法
1.1 研究对象
收集我科2011年1月至2015年6月DFU住院患者145例。患者糖尿病情况符合1999年WHO糖尿病诊断标准[1]，糖尿病足感染情况符合2012年美国感染协会糖尿病足感染相关诊断标准[2]。
其中男性患者92例（63.4%），女性53例（36.6%），平均年龄66.1±11.1岁，平均糖尿病病程：103.7±70.2月，平均足溃疡病程138.6±410.5天。根据Wagner溃疡分级法[3]将DFU分为０~5级。共得到5级7例（4.8%），4级17例（11.7%），3级30例（20.7%），2级37例（25.5%），1级54例（37.3%）。
研究方法
1.2.1标本采集和送检 严格无菌操作，在清除表面坏死组织后，采用无菌棉拭子取样，或者采用探针或清创使用的无菌针筒对深部的脓腔进行取样，样品立即置于灭菌试管内于1小时内送微生物室行细菌培养及药敏检查。
1.2.2药敏试验 以K-B法对所分离的菌株进行药敏试验，以金黄色葡萄球菌(ATCC29213)，大肠埃希杆菌 (ATCC25922)，铜绿假单胞菌(ATCC27853)作为质控菌。实验操作及结果判断严格按照美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）制定的规则和标准进行。
1.2.3数据处理 所有数据均录入Excel表保存，用计算机SPSS19.0软件分析。符合正态的计量资料用±SD描述，计数资料用率表示，组间构成比比较采用χ２检验。
2 结 果
2.1病原菌的分布及特点
2.1.1病原菌总体分布 所有患者中有22例因无明显感染未采集标本，有123例获得分泌物，共送标本176份，标本培养阳性率86.9%，其中总体混合感染（同时检出≥2种细菌）53份（30.1%）。培养致病菌175株，G +菌占78株（44.6%），G-菌90株（51.4%），真菌7株（4%）。此外，多重耐药菌73株（42.2%）,单菌种以金黄色葡萄球菌最多42株（24%）。见表-1。
2.2药物敏感试验结果
对常见G+菌敏感率较高的抗菌药物包括万古霉素、利奈唑胺、呋喃妥因、替考拉宁、地贝卡星和夫西地酸。同时，氨苄西林、克林霉素和头孢西丁对G+球菌的耐药性也不容忽视。碳青霉烯类抗菌药物对常见G-杆菌敏感率较高，包括亚胺培南、美罗培南。阿米卡星、头孢西丁和哌拉西林他唑巴坦对G-菌也呈现较高的敏感性。第四代头孢菌素头孢吡肟对除大肠埃希杆菌之外的G-杆菌有着较好的敏感性。
3 讨 论
糖尿病足病是糖尿病最严重的慢性并发症之一。糖尿病患者下肢截肢的相对风险是非糖尿病患者的40倍[4]，严重的糖尿病足病感染患者下肢截肢的发生风险高至25%[5]，并占据所有非创伤性截肢的80%比率[6]。近年来由于抗菌药物的广泛使用, 使临床上引起感染的细菌谱不断发生改变, 耐药菌株及多重耐药的数量呈上升趋势。
本研究共送检分泌物标本176份，标本培养阳性率86.9%。DFU感染菌中，G-菌（51.43%）感染率大于G+菌（44.57%）。G+菌感染主要以葡萄球菌属、粪肠球菌、链球菌属为主；G-菌感染主要以大肠埃希杆菌、肺炎克雷伯氏菌、变形菌属最为常见，这与国内相关报道结果一致[7,8]。
对于不同Wagner分级患者，G+菌、G-菌和真菌的感染发生率具有一定差异。Wagner分级3~5级的DFU患者分泌物，不论是G+菌还是G-菌，检出发生率均高于1~2级DFU患者分泌物的。同时，3~5级患者细菌感染检出阳性率显著高于1~2级。真菌感染主要也集中在3~5级患者中，这可能主要与患者较长时间使用抗菌药物，以及相对底下的免疫力等因素相关[9]。本研究资料所载患者混合感染发生率较高，Wagner 1~2级的DFU患者为42.8%，Wagner 3~5级DFU患者超过一半, 为51%。且Wagner3~5级DFU患者存在49.1%多重耐药，相比1~2级患者的39.8%，也呈现上升趋势。
通过对药敏试验分析发现，G+菌对万古霉素、利奈唑胺、呋喃妥因、替考拉宁、地贝卡星和夫西地酸较为敏感。其中，利奈唑胺对常见G+菌均敏感，而万古霉素对除1株表皮葡萄球菌之外的所有常见G+菌敏感，但这已提示万古霉素出现了耐药现象，使用需谨慎。而氨苄西林、克林霉素和头孢西丁对G+球菌的耐药性相对较高，除了链球菌属和半数粪肠球菌之外，包括所有金黄色葡萄球菌在内的其他所有球菌均对青霉素G耐药。亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、头孢西丁和哌拉西林他唑巴坦对G-菌呈现较高的敏感性。作为碳青霉烯类抗菌药物的代表，亚胺培南测试的46株G-菌中，耐药现象仅发生1例（铜绿假单胞菌），美罗培南测试的47株G-菌中，耐药现象仅发生2例（铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯氏菌各1例），这两种抗菌药物拥有对G-菌最高的敏感性。相对而言，各代头孢菌素均出现了不同程度并值得注意的耐药性。甚至四代头孢菌素头孢吡肟对大肠埃希杆菌出现了38%的耐药性。G+菌对青霉素耐药以及G-菌对各代头孢严峻的耐药现象可能来自于这类抗菌药物的广泛应用，导致大量耐药菌株的出现。
总之，针对临床DFU患者应及时进行病原学检查，根据药敏试验选择敏感且合适的抗菌药物。随着DF的分级进展，创面感染细菌的种类甚至同种细菌对抗菌药物的敏感性都有发生变化的可能。多次行创面细菌培养和药敏试验检测，根据检测结果及时调整抗菌药物有助于促进溃疡愈合。同时，使用抗菌药物不能作为DFU感染防控的唯一手段，糖尿病患者增强自身免疫力，积极控制血糖，改善血液循环等综合治疗措施同样具有减慢糖尿病足发展，促进好转并减少截肢发生率的作用。
参考文献：
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3.Wagner FW. The dysvascular foot: a system for diagnosis and treatment. Foot & Ankle International. 1981;2(2):64-122.
4.中国2型糖尿病防治指南(2013年版). 中国糖尿病杂志. 2014(08):2-42.
5.Zgonis T, Stapleton JJ, Girard-Powell VA, Hagino RT. Surgical management of diabetic foot infections and amputations. AORN journal. 2008;87(5):935-950.
6.Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Preventing foot ulcers in patients with diabetes. Jama. 2005;293(2):217-228.
7.金鸿飞, 蔡少平, 顾慧群. 544 例糖尿病足感染患者的病原菌特点及药敏分析 [J]. 检验医学. 2010;25(5):356.
8.曾玉琴, 朱建勇, 胡清, 李雪锋. 糖尿病足溃疡感染病原菌特点及药敏分析 [J]. 中国糖尿病杂志. 2012;20(9):710-712.
9.周国芹. 81 例糖尿病合并真菌感染的临床分析. 中华医院感染学杂志. 2008;18(5):635-637.
论文作者:王艳1，尹丽2，钱灿3，尹翰林1，陈雅雯1，樊莲莲3，蒋香梅
论文发表刊物:《中国医院药学杂志》2016年9月
论文发表时间:2016/11/4
标签：头孢论文; 患者论文; 病原菌论文; 创面论文; 药物论文; 较高论文; 霉素论文; 《中国医院药学杂志》2016年9月论文;