福建省泉州市第一医院 福建泉州 362000
摘要：本文从新形势下对病案管理工作的要求，总结病案管理薄弱环节，提出必须加强病案管理意识，在病案书写质量，病案管理方式和病案服务上制定科学的改进措施，以便更好地提供利用。
病案管理是医院管理的重要组成部分，随着医疗体制改革的不断深化，医疗纠纷事件的逐渐增多，对病案管理工作的也提出更高的要求，如何在新的形势下加强病案管理工作已成为病案管理人员的一个新的研究课题。本文总结了病案管理的薄弱环节，并从提高病案质量、加强病案管理和改变观念提高病案的利用价值两方面提出改进措施。
关键词：病案；质量管理；利用；改进措施
1.提高病案质量，加强病案管理
病案质量的好坏直接影响到医院的医疗质量，也直接反映医院医疗水平和医务人员的业务素质。我院按照医院分级管理标准化的要求，为提高病案书写质量，将卫生厅制定的《福建省病案书写规范》分发给医务人员人手一册，并加强督促和培训。为促进病案书写走入标准化、规范化的轨道，医务科不定期地组织医务人员进行专题讲座，特别对刚毕业分配的医师、进修人员、实习生进行岗前培训。每位医务人员书写病历要做到内容真实完整、书写工整、字迹清楚、语句简练，各项记录必须标明日期，对各种症状及体征的表述需要用医学术语，疾病名称及手术名称应依照“ 国际疾病分类ICD- 10 ”标准填写。为切实提高病案质量，医务科对在院病历进行不定期的检查，严格按《福建省病案书写规范》的规定进行评定，抽查时如发现丙级病历则给予通报批评、张榜公示，与奖罚挂钩，与职称、职务晋升、评选先进挂钩，与科室主任职务补贴、科室奖金挂钩，强化质量意识。
1.1 病案室工作人员要加强管理意识，积极参与到病案的质量管理过程中。病案的整理和装订是保证病案质量的第一关，病案室工作人员应对出院病案及时进行核查，发现质量问题（如首页未正确填写、缺项、缺报告单等），要马上与医师取得联系，将资料及时补上。
1.2 对于归档病案，如无特殊原因，不得涂改。这一点在新的《医疗机构病历管理规定》中有明确规定，一定要严格执行。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆如因特殊情况（如姓名有误）确实需要修改，则应在相关证明材料齐全的情况下，医师在病案中将情况说明，再进行必要的改动。改动的方式要按照新的《病历书写基本规范》的要求，用“ 双划线”的方式进行修改。
2 改变观念，提高病案的利用价值
传统的病案室闭关自守，对患者来说是带着神秘面纱的秘密档案库，“ 非本院工作人员请勿入内”几个大字拉开了医患双方的距离。现在，要主动适应新形势，增强创新意识，破除长期在计划经济体制下形成的思维定势，就必须改变重保管轻利用、看门守摊、等客上门、封闭保守、安于现状等状况。病案公开是社会进步、法制健全的表现，是对患者知情同意权予以充分尊重和保护的重要象征。从封闭到开放，从秘密到公开，新《规定》给病案管理人员带来了新的挑战。
2.1 服务方式的转变[1]病案管理工作的目的在于及时、准确、全面地为医疗、教学、科研提供有效的完整的病案信息资源，它不仅负责收集、整理、归档、储存和检索，还要提供健康保险、伤残和病退的评定、医疗事故的鉴定及法律纠纷等服务，今后服务的领域还将越来越广。只有改变过去的服务观念，把被动服务变成主动服务，把封闭式工作变成开放式工作，把传统管理模式变成现代化管理模式，这样才能体现病案的职能作用，使“ 静止”工作状态向“ 动态”工作发展，使病案资料得到开发和利用，使之成为“ 取之不尽，用之不竭”的知识源泉。
2.2 管理方式的转变[2]在医疗市场化进程逐步加快、医疗市场竞争日趋激烈的今天，医疗管理层已经清楚地认识医疗纠纷给医疗机构带来的社会、经济、技术等效益的负面影响，并由此而可能产生的巨大损失。在国内因一起医疗纠纷赔偿几十万甚至上百万的事例屡见不鲜，其中多数纠纷都涉及到病案。抓质量就是抓效益，病案室作为抓质量的重要环节，同样有着产生巨大潜在经济效益的作用。病案管理者同样也是医疗机构财富的创造者，过去普遍存在的重效益轻质量、重临床轻保障，认为病案室只会花钱不会挣钱的错误认识已不能适应新的医疗市场的发展。现在病案管理人员的工作性质，在医疗机构发展建设中发挥的作用与临床一线医护人员一样已充分得到了肯定并受到广泛关注。
2.3 提高病案管理人员的素质，大多数医院的病案管理人员都是从医护岗位调整过来的人员，缺乏系统化、规范化的医学和病案管理知识，人员知识结构参差不齐，专业素质普遍较低。因此，病案室应注重病案管理人员在职培训，招聘卫生信息管理专业人才，培养既有扎实的医学基础知识又熟练掌握病案专业知识、计算机操作技术、网络技术和现代化管理知识的复合型人才。病案管理人员还必须具有高度的法律意识、良好的道德修养、高度的敬业精神和强烈的职业责任感[3]。除此之外，病案管理人员还要开拓视野，不断更新观念，努力学习新知识、新业务，瞄准世界前沿、紧跟本专业发展动态（欧美等发达国家的医院相关动态）。总之，病案管理人员要在新的历史发展时期以新的精神面貌投入到工作中，使病案的作用得到更大的发挥。
综上所述，病案是医院质量信息之源，是质量证据，是医院服务过程与结果的记录，也是理赔、诉讼的法律依据。只有适应市场需要，加强病案管理，才能真正保证病人、医院、医保机构或保险公司三方的利益。
参考文献：
[1]吴涛.依法加强病案管理之我见.第一军医大学分校学报，2004，27（1）
[2]钟云珍.加强病案管理的探讨.社区医学杂志，2004，2（1）
[3]黄素华.浅谈新时期病案管理工作的作用.广西医学，2003，25（12）
论文作者:徐泽吟
论文发表刊物:《健康世界》2015年15期
论文发表时间:2016/5/27
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