【中图分类号】Ｒ１９７．３【文献标识码】Ａ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０７－０１６３－０２【关键词】ＩＣＵ；肺部感染；护理对我科ＩＣＵ患者机械通气治疗发生肺感染的年龄差异，建立人工气道与应用机械通气时间长短差异等指标进行统计，通过对比，结果显示ＩＣＵ患者肺部感染相关因素为患者本身及医源性两大类，指出在护理中，应注意消毒管理，规范操作，提高防护水平，以减少呼吸定植菌，预防并控制ＩＣＵ内肺部感染的发生。
随着医学科学的进步与发展，医疗条件和设施的改善，在较大的综合性医院相继建立起重症监护病房（ＩＣＵ），这无疑为抢救危重患者提供了条件和机会。
然而，在ＩＣＵ中各种病原菌感染发生率也有增高的趋势。ＩＣＵ患者呼吸道感染居医院获得性肺炎之首，其病死率可高达５０％，医疗费用亦随之升高，这是广大医务人员值得重视的问题。为更好地预防和控制ＩＣＵ患者肺部感染，现总结我科２０１３～２０１５年ＩＣＵ患者中３５列发生肺部感染的患者回顾性分析其相关因素及护理对策。１临床资料１．１一般资料本组３５例患者，男２６例，女９例；年龄１７～７２岁，平均４５岁。其中急性重型颅脑损伤１９例；高血压脑出血１１例；颅内肿瘤５例。１．２临床表现本组病例肺部感染发生在入院后７天～１个月，平均时间１０．４天。患者主要表现为呼吸急促、痰多、体温和白细胞升高，肺部音，Ｘ线胸片见点片状阴影。诊断主要依据临床症状、体征、影像学检查及细菌学检查。２原因分析在医院获得性感染中肺部感染居第２位，但病死率却居首位［１］。ＩＣＵ患者因基础病更为严重，使宿主防御功能受损，多个易感者集中于相对窄小的空间内，发生感染的机会比其他病房增加２～１０倍，而且耐药程度更加严重。因此，做好ＩＣＵ内部肺部感染的护理工作任务艰巨而且责任重大。我科为综合ＩＵＣ，以呼吸功能衰竭使用呼吸机治疗的患者为主，发生在ＩＣＵ患者肺部感染相关因素可为患者本身及医源性两大类，前者主要包括患者年龄和基础疾病；后者主要指外环境，如机械通气、导管及药物的应用等。２．１年龄和基础疾病老年人由于呼吸器官的老化，局部与全身免疫功能低下，小量的有毒力微生物亦可导致感染的发生。ＩＣＵ支气管肺炎的发病率老年人明显高于青壮年。在ＩＵＣ抢救治疗患者中，绝大多数患者有基础疾病，合并多器官衰竭、心肾功能不全、低蛋白血症等，原有呼吸系统疾病及吸烟者感染机会增高。２．２口咽部定植细菌下移口咽部定植细菌误吸为获得性肺炎最常见的感染源，据报道，有５０％ ～７０％健康人在睡眠时口咽部分泌物吸入下呼吸道，当吞咽、咳嗽反射减弱或消失，如昏迷、气管切开时更易发生。２．３气管插管或气管切开能增加气道细菌繁殖和感染的机会气管插管或切开主要破坏上呼吸道屏障，削弱了纤毛清除运动和咳嗽反射，降低了上呼吸道防御机会，使鼻咽、口腔细菌随着导管气囊周围潴留的分泌物淤积和下移，进入气管肺组织造成呼吸道感染，气管切开处皮肤及皮下组织损伤性渗出及水肿，有利于细菌的黏附、定植及沿管壁下移，引起感染。２．４机械通气治疗中器械污染和交叉感染ＩＣＵ患者由于病情严重，机体抵抗力差，且多数为气管插管或气管切开经呼吸机辅助治疗，极易发生呼吸道感染，可以看出机械通气时间越长，细菌感染发生率越高。此外，呼吸机的湿化器、雾化器和气路管道的细菌污染，无疑是导致呼吸道感染的主要来源。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆由于管道及插管内细菌既不能被机体防御机制清除，又不能被抗生素所杀灭，管道内细菌通过气溶胶、冷凝水、分泌物可再次进入下呼吸道接种定植。再加上无菌操作不严，吸痰操作不当，造成支气管肺部感染反复发作。２．５抗生素、激素的不合理应用抗生素的不合理使用使定植于鼻咽部的正常菌群有所减少，而耐药菌株易于繁殖，这些细菌或真菌吸入下呼吸道引起感染。３护理对策对ＩＣＵ内肺部感染的患者除做好常规护理外，特别需注意以下几点。３．１掌握正确的吸痰技术严格执行无菌操作，使用机械通气者，避免将气管外部的痰带入气管，拔出气管套管或气囊放气前要充分吸净口腔内和咽部分泌物，防止和减少呼吸道病原微生物下移，吸痰时应使用一次性吸痰管避免污染。３．２充分湿化气道气管插管切开不接呼吸机的患者应当呼吸道阻力增加，痰液黏稠不易吸出时，可注入２～３ｍｌ生理盐水后再抽吸，应保证每２ｈ１次。３．３减少口腔细菌的定植（１）加强口腔护理，根据口腔ｐＨ值选用口腔清洗液：ｐＨ值高选用２％ ～３％硼酸液擦洗，ｐＨ值低采用２％ＮａＨＣＯ３擦洗，ｐＨ值中性时用２％ ～３％双氧水或生理盐水擦洗，必要时可在口腔内使用非吸收性抗生素进行有效预防，常有含多黏菌素Ｅ、两性霉素Ｂ和妥布霉素各２％的软膏４ｇ涂擦黏膜和口咽部，６ｈ１次，防止感染发生。（２）病情允许时头部抬高３０°尤其是鼻饲时头部应抬高３０°～４５°，并至少保持１ｈ，当胃内容物潴留量多或腹部听诊未闻肠鸣音时停止鼻饲，防止胃内容物反流吸入气管内，引起吸入性肺炎。３．４加强气管插管或气管切开患者的护理实施气管插管或切开的患者在窦道形成之后，切口处每天更换消毒，并更换纱布２次。３．５切断交叉感染传播途径ＩＣＵ保持清洁和空气新鲜，具有良好通风设备。
层流空气净化设备是目前较先进的空气洁净设施，无层流净化设备的病房应定期进行紫外线照射或消毒措施。医护人员坚持戴口罩，接触患者操作应洗手，在病情允许的情况下，尽早拔掉各种留置导管，更换静脉导管部分。３．６避免误吸，充分排痰，保持呼吸道通畅（１）对昏迷及不能经口进食者，应将患者安置为避免误吸的体位，抬高床头，头偏向一侧以利于静脉回流，肺部通气。尽早留置胃管，进行鼻饲。鼻饲前应先床头抬高１５°～３０°后翻身，拍背，吸尽呼吸道分泌物并检查胃管是否在胃内，确认后方可注入食物。进食速度宜慢，少食多餐，每次进食量约２００ｍｌ，间隔不低于２ｈ。鼻饲后给予半卧位３０～６０ｍｉｎ以利于胃排空，鼻饲高热量、高蛋白、高维生素的有效营养支持，对提高患者的免疫力、控制感染十分重要。拔管时应夹紧迅速拔出，防止管内液体吸入肺内。行口腔护理时动作应轻柔，棉球不宜过湿，昏迷患者严禁漱口，擦舌及软腭时勿触及咽部，以免引起恶心、呕吐、误吸。（２）吸痰前先翻身、叩背，以利于痰液排出，彻底吸净。定时更换体位，昏迷患者可刺激胸骨上凹处的颈部气管，诱发患者咳嗽反射，促进排痰。（３）气管切开的患者，必须给予充分的气道湿化，如出现呼吸次数增多，阻力增大有痰鸣音等呼吸困难现象时，提示呼吸道有梗阻，应加强吸痰和湿化气道。３．７严格消毒隔离制度及无菌操作年老体弱、昏迷患者，营养不良、合并肺部感染及气管切开患者，应加强保护性隔离。物品专用，呼吸治疗器械一人一用一消毒，严格控制陪护和探视人员，减少人员进出，探视人员戴口罩、帽子，对患者实行保护性隔离。在整个护理操作环节中，护理人员需有高度的无菌观念与责任感，严格无菌操作，预防和控制肺部感染，定期进行空气及地面的消毒，定期检测消毒效果。３小结预防和控制呼吸机相关性肺炎要针对危险因素采取有效措施，严格执行无菌操作原则和消毒隔离原则，严格洗手，加强环境管理，加强支持提高病人机体抵抗力，缩短机械通气时间，加大监控力度，提高医护人员的防范意识，一定能大大降低呼吸机相关性肺炎的发生率。
参考文献［１］王宪荣，冯华．实用神经外科基础和临床．北京：人民军医出版社，２００３，４２－４３．［２］马廉亭．实用神经外科手册．北京：人民军医出版社，１９９６，６８３．［３］李志菊．老年患者肺部感染的原因分析及护理对策［Ｊ］．齐齐哈尔医学院学报，２００６，２７（６）：７４５－７４６．［４］邹恂．新护理诊断手册［Ｍ］．北京医科大学，中国协和医科大学，１９９４：３７－１８６．［５］黄绍宽，张晨辉，李玉梅．肺部感染对老年肺心病患者心律失常的影响［Ｊ］．广东医学，１９９９，（２０）１２：９６０．［６］王东浩，王伟，王勇强，等．重症监护病房获得性细菌感染临床调查．中华医院感染学杂志，２００４，１４（２）：１５１－１５３．［７］李革，卢仙娥，邓济冬，等．重症监护室获得性感染与传播机制研究．中华医院感染学杂志，２００１，１０（６）：４０４－４０６．
论文作者:沈 梦
论文发表刊物:《健康必读》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/8/18
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