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摘要：目的 探讨2型糖尿病（T2DM）合并非酒精性脂肪肝（NAFLD）与胰岛素抵抗（IR）的关系，并分析诱发这些疾病的相关危险因素。方法 选取2型糖尿病患者71例，其中合并NAFLD者28例，未合并NAFLD者43例。测量身高、体重，计算体重指数（BMI），测定血糖、血压、糖化血红蛋白、血脂、血尿酸、C肽，计算改良的胰岛素C肽指数（HOMA-CP），对2组进行比较。结果 合并NAFLD组患者BMI、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）、血尿酸、空腹C肽、餐后2小时C肽、HOMA-CP明显升高（P<0.05）。两组血糖、糖化血红蛋白水平差异无统计学意义（P>0.05）。BMI、甘油三酯进入回归方程。结论 2型糖尿病合并NAFLD与胰岛素抵抗相关，而肥胖、高甘油三酯血症增加2型糖尿病合并NAFLD风险。
关键词：2型糖尿病；非酒精性脂肪肝；胰岛素抵抗
Abstract Objective To study the relationship between insulin resistance（IR）and nonalcoholic fatty liver disease（NAFLD）in type 2 diabetes mellitus（T2DM），and to analyze the risk factors.Methods A total of 71 patients with type 2 diabetes mellitus including 28 with NAFLD and 43 without NAFLD were recruited.Height，weight were measured，body weight index（BMI）was calculated，blood glucose，blood pressure，HbA1C，blood lipid，uric acid，C-peptide were detected，and improved insulin and C-peptide index（HOMA-CP）was calculated and compared between two groups.Results Compared with non-NAFLD group，the average levels of BMI，TG，LDL-C，uric acid，F-CP，P2h-CP，HOMA-CP were significantly higher in NAFLD group（P<0.05）.Levels of blood glucose，HbA1C were not significantly different between the two groups（P>0.05）.Logistic analysis showed that BMI，TG were major risk factors of NAFLD in type 2 diabetes mellitus.Conclusion Insulin resistance was associated to NAFLD in type 2 diabetes mellitus，and obesity，triglyceridemia were increased risk of NAFLD in patients with type 2 diabetes mellitus.
Key words type 2 diabetes mellitus；nonalcoholic fatty liver；insulin resistance
非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver，NAFLD，以下简称脂肪肝）是一种病变主体在肝小叶，以肝细胞脂肪变性和贮积为病理特征但无过量饮酒史的临床综合征。近年来研究发现胰岛素抵抗在NAFLD形成过程中起了重要的作用，甚至将NAFLD作为代谢综合征（MS）的一个临床特点。[1]MS的每一种成分都是发生心血管病变的危险因素，同时合并多种异常时发生心血管病变的危险性更大。NAFLD作为潜在的MS组分之一，与MS的各个组分密切伴随。[2，3]尤为重要的是已在多个前瞻性研究结果中证实，NAFLD可以预测2型糖尿病和心血管疾病的发生。[4-6]因此研究2型糖尿病合并NAFLD患者与IR、血脂水平之间关系及探索诱发这些疾病的危险因素，将对临床防治工作提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机抽取2011年06月至2014年02月我院内分泌科住院胰岛素强化治疗的初诊初治的2型糖尿病（T2DM）患者71例，男48例，女23例；年龄19-80岁，平均（48±13）岁；因初治病例，病程均在1年内。按是否合并NAFLD分为2组，NAFLD组28例，非NAFLD组43例，两组性别、年龄、病程无明显差异（P>0.05）。患者均符合1999年世界卫生组织规定的糖尿病诊断标准。NAFLD诊断标准符合中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组?非酒精性脂肪性肝病诊疗指南?。[7]所有患者均排除慢性病毒性肝炎史，否认自身免疫性、药物性及其他遗传性疾病所致的肝病；无大量饮酒史（酒精摄入量：男性<20g/d，女性<10g/d）；均未采用口服降糖药物治疗；无皮质醇增多症、甲状腺功能异常史；无严重感染及糖尿病急性并发症。
1.2 研究方法
1.2.1 观察指标 患者入院后进行详细的体格检查，测量身高、体重、血压，计算体重指数（BMI=体重/身高2）；检测生化指标包括空腹静脉血糖（FPG）、碱性磷酸酶（ALP）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL-C）、尿酸（UA）、C反应蛋白（CRP）；测定空腹、餐后2小时C肽，糖化血红蛋白及病毒性肝炎标志物（HBsAg、HCVAb）。
1.2.2 脂肪肝检测方法：经腹部彩超检查具备以下异常中的两项及以上者可诊断为脂肪肝：（1）肝脏近场回声增强，远场回声减弱；（2）肝脏实质回声致密，强于肾脏实质；（3）肝内血管和胆道结构显示不清。
1.2.3 胰岛素抵抗评价方法：用空腹C肽（FCP）代替胰岛素改良稳态模型（HOMA）公式评价胰岛素抵抗，公式 为HOMA-（C肽）=1.5+FPGxFCP/2800[8]。该指数越高说明胰岛素抵抗越明显，越低说明胰岛素敏感性越高。
1.3 统计学处理
所有数据均采用SPSS19.0医学统计软件进行分析处理。计量资料按原始数值进行分析，计量结果以x±s表示。计量资料组间差异测定采用独立样本成组t检验。对于非正态分布数据间的比较，采用非参数检验中两样本比较的秩和检验。各变量间相关关系分析采用Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 一般临床特征、生化指标及血脂代谢紊乱的相关性分析，NAFLD组BMI、TG、LDL-C及UA较非NAFLD组明显升高（P<0.05）；而年龄、ALP、TC、HDL、DBP、SBP、CRP两组差异无统计学意义（P>0.05）。见表1
3.讨论
非酒精性脂肪肝是一种常见的慢性肝脏疾病。在美国最近的一项研究显示，最近的9年期间，美国退伍军人中间非酒精性脂肪性肝病患病率增加了约3倍，而NAFLD已成为慢性肝衰竭的主要原因。在2型糖尿病中NAFLD患病率更高，国内有调查显示2型糖尿病合并NAFLD患病率达42.1%[9]。目前NAFLD发病机制尚未完全阐明，主要认为与肥胖、高胰岛素血症、脂代谢紊乱、2型糖尿病或糖耐量异常等胰岛素抵抗相关性疾病有关[10，11]。
NAFLD与肥胖尤其是中心性肥胖关系密切。有研究表明脂肪肝患者达到肥胖诊断标准的有67.7%，糖尿病合并脂肪肝患者中肥胖者占51.9%，提示肥胖是脂肪肝最主要的相关因素。本研究显示脂肪肝组BMI水平明显高于非脂肪肝组，且Logistic回归分析显示BMI为2型糖尿病合并NAFLD的独立危险因素。肥胖由于可诱发胰岛素抵抗，导致周围组织摄取和利用葡萄糖能力下降，肝摄取FFA增加，同时腹内脂肪分解形成FFA更容易通过门脉系统进入肝脏，作为底物合成TG，此外肝细胞将脂肪转运出肝脏的能力受损，均促进了脂肪肝的形成。因此肥胖尤其是中心性肥胖的2型糖尿病患者应密切关注及积极干预肥胖。
本研究显示脂肪肝组患者中甘油三酯（TG）和低密度脂蛋白（LDL-C）明显高于对照组，两组差异有统计学意义（P<0.05），而Logistic回归分析显示TG为2型糖尿病合并脂肪肝的危险因素，可见2型糖尿病合并NAFLD患者存在明显脂代谢紊乱，三者相互促进。“脂毒性”可加重肝脏及外周组织的胰岛素抵抗，并损害胰岛?细胞的分泌功能，进一步导致骨骼肌对葡萄糖摄取作用降低，同时FFA的升高刺激其本身的氧化，增加肝脏糖异生作用，加重高血糖状态[12]。另一方面，“糖毒性”可通过氧化应激对?细胞功能造成慢性、进行性的损伤，引起胰岛素分泌减少及胰岛素抵抗。胰岛素抵抗通过脂解作用和高胰岛素血症两种机制使脂质向非脂肪细胞特别是肝细胞内转移，形成脂肪肝。故在2型糖尿病的治疗中，血脂水平的控制和血糖的控制同等重要。高血脂的治疗既有助于控制血糖、改善胰岛素抵抗，也有助于降低脂肪肝的发病率，更有利于减慢2型糖尿病的病情发展和保护胰岛?细胞功能。
胰岛素抵抗贯穿在2型糖尿病发生发展的全过程。胰岛素抵抗是2型糖尿病的核心机制，而肝脏是造成胰岛素抵抗的重要器官。在评价胰岛素抵抗的方法中，虽然从稳态模型中得到的HOMA公式与金标准的葡萄糖钳夹试验相关性好，但本研究对象均予以胰岛素强化治疗，为排除外源性胰岛素对测定值的干扰，故选用了空腹、餐后2小时C肽及HOMA-CP来评价胰岛细胞的分泌情况及胰岛素抵抗。研究显示脂肪肝组空腹、餐后2hC肽及HOMA-CP均明显高于对照组，具有统计学意义（P<0.05），说明2糖尿病合并NAFLD时存在明显的胰岛素抵抗，也提示NAFLD的形成与胰岛素抵抗有关。本文统计学结果显示空腹静脉血糖、糖化血红蛋白在两组中差异无统计学意义（P>0.05），进一步说明NAFLD的发生与胰岛素抵抗有关而又独立于糖代谢紊乱之外。另外本研究尚发现2型糖尿病合并脂肪肝患者的血尿酸水平亦明显高于对照组。由此可见代谢综合征（MS）的众多组成部分均在脂肪肝组中聚集，提示NAFLD可能为代谢综合征的一个组成部分。
综上所述，本研究通过对比分析2型糖尿病合并NAFLD组与2型糖尿病未合并NAFLD组患者临床指标，发现2型糖尿病合并脂肪肝组具有以下特征：肥胖，血脂代谢紊乱，特别是高TG血症，高胰岛素血症，高尿酸血症。这些表现与2005年国际糖尿病联盟（IDF）所指出的MS特征吻合。MS组分在NAFLD组聚集进一步说明2型糖尿病合并NAFLD是MS的一个组成部分，是MS在肝脏的表现形式，而多因素抵抗则是他们共同的发病机制[13]。因此2型糖尿病患者除积极控制血糖外，应通过饮食、运动、药物干预等综合措施，控制体重、纠正脂代谢紊乱、防止高胰岛素血症，以减少胰岛素抵抗，预防和减少脂肪肝的发生，继而改变2型糖尿病的不良结局。
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论文作者:项容,黄慧
论文发表刊物:《健康世界》2016年第5期
论文发表时间:2016/6/8
标签：胰岛素论文; 脂肪肝论文; 糖尿病论文; 肝脏论文; 肥胖论文; 患者论文; 统计学论文; 《健康世界》2016年第5期论文;