解放军252医院肝胆外科 河北 保定071000
【摘要】 目的：探讨医源性高位胆管损伤性狭窄手术的治疗效果。方法：抽取自2003～2013年本院收治入院的治疗的高位胆管损伤性狭窄患者20例作为本次研究的研究观察对象，对本组患者行改良Roux-en-Y吻合手术，术后观察患者手术情况，并进行随访观察，主要观察本组患者的肝功能情况、术后并发症情况以及二次手术情况。结果：本组患者均顺利完成手术并出院，在随访观察的1-5年中，有15例患者未见任何不良症状，且肝功能检查结果正常；其中有1例患者伴右肝动脉缝扎，其转氨酶升高在一倍以上，予以间断治疗，未见临床依赖；1例患者出现寒战、高热等胆道感染症状，经治疗后痊愈出院，且本组患者中无一例患者实施二次手术。与术前比较，本组患者术后各肝功能指标出现明显改善，经统计学分析具有显著性差异（P＜0.05）。结论：治疗医源性高位胆管损伤性狭窄选择正确的手术时机及手术方法是得到满意治疗效果的关键，改良Roux-en-Y吻合手术应用于医源性高位胆管损伤性狭窄的治疗中，效果显著，且不良反应发生率较低，值得临床推广应用。
【关键词】 高位胆管损伤性狭窄；医源性疾病；外科手术
【中图分类号】R984.2【文献标识码】A【文章编号】1001-5213(2016)09-0228-02
随着微创技术的发展与成熟，腹腔镜下胆囊切除、腔镜下胆道探查等技术广泛开展，医源性胆道损伤也有增加趋势。胆管损伤已经成为肝胆外科常见的疾病之一，临床中约90%的肝胆损伤是腹腔镜胆囊切除术导致的，医源性胆管损伤多为高位胆管损伤，所谓高位胆管损伤实际是指发生于左右胆管汇合处及以上的胆管损伤。其临床诊治较为困难，即使在初期通过各种修复手术进行治疗，还是有部分患者治疗效果不佳，如处理不当就会造成灾难性后果。如何有效运用外科治疗原则及其技术针对医源性高位胆管损伤性狭窄时候死治疗，以及如何处理术后胆道狭窄、胆道感染、杂肝内胆管结石以及如何避免胆汁性肝硬化和门静脉高压等情况的发生，已经成为临床医生关注的重点问题。本院对20例医源性高位胆管损伤性狭窄手术实施治疗，并取得良好治疗效果。以下是详细的分析内容：
临床资料与方法
1.1 临床资料
本院自2003年至2013年共治疗医源性高位胆管损伤性狭窄患者20人，男性15人，女性5人，年龄40岁～62岁不等，平均年龄为（53.15±4.68）岁；依据2013版胆管损伤的诊断和治疗指南中胆管损伤的分型[1]，胆管损伤Ⅱ2型12例（Ⅱ2型损伤：左右肝管汇合部损伤），Ⅱ3型8例（Ⅱ3型损伤：左和/或右一级肝管损伤）；所有患者均为急性胆囊炎并胆囊结石；第一次手术为腹腔镜胆囊切除术16例，开腹胆囊切除术4例；术后早期（48小时内）发现胆道损伤并行修补术，术后出现狭窄2例，其余18例为晚期发现胆道损伤：有不同程度的胆汁瘘、化验检查肝功能异常、胆红素异常升高等情况。由于局部炎症重，经过通畅引流、抗炎等保守治疗，6周后行二次手术。损伤原因分析：早期发现胆管损伤2例为开腹术中误伤肝总管后行一期缝合修补，导致胆管狭窄；晚期发现18例均为术中误伤肝总管或右肝管，其中1例缝扎右肝动脉，均并发胆汁瘘。
1.2 方法
20例患者均在第一次手术6周后行改良Roux-en-Y吻合手术。手术方法：（1）纵行切开胆管狭窄部及上下正常胆管，狭窄部下正常胆管切口大于2cm，狭窄部左右胆管正常部切口大于1cm，显露左右胆管困难时，可切除部分肝组织；（2）胆肠吻合时，粘膜对粘膜，吻合口上至左右胆管部正常胆管，下至狭窄部下正常胆管，狭窄处缝合因难时可缝合于狭窄部胆管旁组织。必要时放置皮下盲袢，便于术后出现并发症的处理。
1.3观察指标 主要观察本组患者入院时及其术后和随访期间肝功能指标（主要观察总胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶以及总蛋白、白蛋白）变化情况，并观察术后并发症发生情况以及随访期间二次手术情况。
1.4统计学分析处理 应用统计学软件SPSS18.0对本次研究所得数据进行统计学分析处理；计量资料用（`x±s）表示，并用t检验；计数资料用χ2检验，用（n，%）表示；P<0.05表示差异有统计学意义。
2.结果
本组20例患者手术均成功完成，术后住院时间在3d—19d,平均（5.96±1.94）天；术后随访共17例，2例由于未留联系方式失去联系，17例患者随访时间在1-5年，术后肝功能指标变化情况以及术后随访观察结果如下：
2.1本组患者治疗前后肝功能指标变化情况 经调查分析发现，本组患者经过改良Roux-en-Y吻合手术后，总胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶以及总蛋白、白蛋白明显较治疗前有所改善，术后仅1例患者（伴右肝动脉缝扎）患者肝功能轻度异常（转氨酶升高一倍以内，为78.12±9.64μ/L），间断治疗，无临床依赖。且治疗前后肝功能改善情况经统计学分析差异具有显著性（P＜0.05），详细对比分析结果见下表1：
2.2本组患者术后并发症发生情况以及二次手术情况分析 经分析，本组患者均顺利完成手术，并出院，进行随访观察的患者共有17例，其中15例患者身体未见任何不良症状，1例患者伴右肝动脉缝扎，其转氨酶升高在一倍以上，予以间断治疗，未见临床依赖；1例患者出现寒战、高热等胆道感染症状，经过临床治疗后痊愈出院，且本组患者在1-5年的随访期间未出现一例支架手术以及二次手术患者，疗效果显著。
3讨论
医源性的胆道损伤随着腔镜技术的推广有增加趋势，具体发生率却难以评估，部分胆道损伤常被掩盖，手术者不愿承认造成的胆道损伤，常归咎于解剖异常[2]。高位胆管损伤主要是指发生于胆总管以上的肝门胆管狭窄，腹腔镜胆囊切除及小切口胆囊切除较之开腹胆囊切除术发生胆管损伤明显增加，手术医生操作时过于自信，或操作不细致，以及缺乏经验等均可能导致其发生，但并不能简单的归于医师的经验方面，主要是没有把基本的手术规则及经验用于腔镜手术[3]，没有及时中转开腹。因而熟悉的局部解剖认知，胆道变异类型的了解，熟练的开腹胆囊切除的手术技能，以及对胆囊切除术是充满潜在危险的手术的意识是减少医源性胆道损伤的前提。
胆道损伤后手术治疗时机尤为重要[4]，胆道损伤的类型及修复时间明显影响患者的预后[5]。术中发现的胆道损伤应请有经验的肝胆外科专科医师及时处理。此时胆管局部条件好，炎症轻，重建修复术后多能较好愈合，后期发生胆管狭窄需再次手术几率较低[6]。而无修复经验的外科医师盲目的探查和修复将加重胆道局部的损伤程度。同时首次修复手术失败造成的局部组织和解剖困难将影响后续治疗的预后。一般来说早期修复时机应据局部条件而定。笔者据本组治疗病例认为，一般损伤后48小时内行一期修复成功率较高。本组只有1例为术后早期（48小时内）发现胆道损伤并行修补术后出现狭窄，同期我院共行早期发现胆管损伤修复术15例，随访1年以上均未出现狭窄。错过早期修复时机，妥善处理局部情况，安全引流，待6周后择期修复手术为妥，这将减少修复术后期再发狭窄需二次手术的机率。亦有研究显示，如患者具备早期修复条件，早期修复与晚期修复治疗比较无差别，亦未增加再狭窄、再手术及患者的病死率[7]。具体早期修复的条件目前尚无定论，尚需根据每个患者情况具体而定，损伤后时间、局部炎症反应情况、局部有无明显感染、损伤胆管近端胆管内径，以及合并胆漏的引流情况等都是作为损伤后首次修复的考虑因素。
Roux-en-Y吻合自出现以来便广泛用于各种胆道良性疾病的治疗中，其临床疗效也得到肯定，经过研究者不断改良，如今已经更进一步完善该手术方法。其是将空肠切断，并远侧上拉与需要引流的器官以及胃肠等进行吻合，继而恢复消化道的功能。这种手术主要是有效利用了空肠的基本解剖特性，如空肠在不断蠕动的同时肠内容物会向下排送，能够保证空肠内基本处于排空的状态，并且吻合术后Roux-en-Y吻合肠段是顺着肠蠕动的方向，继而当达到一定的长度后能够起到一定的反流作用。但这种吻合方式必须保证无胆管梗阻，否则效果并不理想，如出现梗阻应首先将胆肠吻合切口近侧空肠袢置于皮下的留置相对较长一些，且吻合术只能作为一个通道，便于接近通道。道损伤一但形成，手术时机及手术方式的选择是改善患者预后，避免给患者造成灾难性后果的重要条件[5]。医源性的胆管损伤致胆道狭窄，是外科治疗的难题之一，而手术仍是唯一的确定性的治疗手段[1]，医源性高位胆管损伤性狭窄外科治疗更为棘手。故手术时机及手术方式的的选择更为重要。本组病例手术时机选择：（1）炎症已控制，全身情况改善，凝血功能纠正；（2）均距上次手术6周后。在手术过程中需要注意一定要显露出狭窄段上下足够长的正常胆管，跨越狭窄段行胆肠吻合，吻合过程中应注意粘膜对合，狭窄段缝合困难时可将肠管缝合狭窄段胆管或周围组织上。本组有1例出现反复出现寒战高热等症状，住院治疗后好转，无接受支架治疗及再次手术治疗病例，故证明改良吻合口疗效好，考虑：（1）吻合口足够大，不用放置引T型引流管及支撑管；（2）吻合口处肠管可代替狭窄部胆管功能；（3）胆汁可自吻合口下部胆管进下十二指肠；（4）术后如出现难治性胆道逆行感染时，可考虑于胆肠吻合口处下部缝闭盲袢治疗，且不影响胆汁经胆总管进入十二指肠。我院对于早期发现胆道损伤且无法修补及其它原因胆管良性狭窄患者行其改良Roux-en-Y吻合手术，经随访均治疗效果非常满意。
总之，医源性高位胆道损伤性狭窄的治疗，是一项复杂、系统的工作，仍需我们不断努力和提高，以期形成一套行之有效地治疗方案，改善治疗效果，提高患者生存质量。
*作者单位：中国人民解放军第二五二医院肝胆外科
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论文作者:李耀辉，刘立川，崔建辉
论文发表刊物:《中国医院药学杂志》2016年9月
论文发表时间:2016/11/1
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