张余 何静（贵阳市公共卫生救治中心 550003）
【摘要】目的 探讨新型敷料( 藻酸盐、泡沫敷料、纳米银水凝胶、水胶体) 联合利福平在颈淋巴结结核脓肿破溃并多发窦道伤口中的治疗效果。
材料与方法 选择4 例确诊的颈淋巴结结核脓肿破溃并多发窦道患者，在全身规则抗痨用药的基础上，根据伤口的不同分期选择新型敷料联合利福平粉剂局部换药，视伤口渗液情况决定换药频率，每2-5 天更换一次敷料。结果 4 例病人伤口在5-8 周内完全愈合。结论 新型敷料联合利福平粉剂在颈淋巴结结核脓肿破溃并多发窦道伤口应用中，具有较好的效果，为临床上处理结核性难愈伤口提供一种可靠的治疗方法。
【关键词】新型敷料；伤口；淋巴结结核；换药【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-9753（2015）10-0237-01
淋巴结结核是一种常见的肺外结核病，体表及深部的淋巴结均可发生，其中以颈部淋巴结结核最为多见，占淋巴系统结核病的80%-90%[1]，以儿童及青少年发病较多见。由于淋巴结内药物很难达到有效浓度，根据国内外研究和报道，建议淋巴结结核的抗结核化疗疗程至少1 年甚至更长，即使是在正规抗结核治疗中，仍有约20% 的淋巴结会发生结核性脓肿[2]，脓肿逐渐液化波动，破溃后可形成窦道，随皮肤下部潜行，经久不愈。目前国内治疗颈部淋巴结结核伤口的方法除外科手术外多为单一敷料的应用或利福平粉针剂局部伤口应用。对已经形成破溃且合并多发窦道的淋巴结结核脓肿，临床上治愈难度大，愈合时间长。我们在临床实践中将新型敷料( 藻酸盐、泡沫敷料、纳米银水凝胶、水胶体) 联合利福平用于四例颈部淋巴结结核合并多发窦道形成的患者，取得较好的效果，现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本组病例共4 例，系2014 年5-12 月本院接诊的门诊患者，部位均在左侧颈部。其中男性1 例；女性3 例；年龄15-37 岁；其中1 例是行颈淋巴结结核病灶清除术后1.5 月伤口未愈就诊的病人。4例患者颈部皮肤伤口破溃面积为（1.5~3）×（1.5~7）×（0.5~1）cm，每例病人均有2-3 处潜行窦道，深度为2.0~4cm，集中在12~3 点、9~10 点位置。伤口颜色暗红，有中量渗液，无新生肉芽组织生长，窦道内聚集大量干酪样坏死组织。
1.2 治疗方法1.2.1 全身抗结核药物治疗 4 例患者均给以全身规则抗结核化疗3-6 个月强化方案（HRZE）及12-18 个月巩固期（HRE）, 总疗程18-24 个月。对患者进行宣教及心理辅导，提高患者服药依从性，并定期检查、监测肝肾功能。
1.2.2 局部伤口换药 根据伤口的分期选择使用浙江医鼎医用敷料有限公司生产的新型敷料，包括藻酸盐、泡沫敷料、纳米银水凝胶、水胶体。利福平粉剂选择成都锦华制药厂生产的利福平胶囊，每次用量不超过0.45g。
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1.2.2.1 伤口炎症期 伤口周围有发红、硬结，伤口基底肉芽暗红，伤口及窦道内有脓性、粘稠的分泌物或干酪样坏死组织。此期主要目的是清除坏死组织，治疗感染，准备伤口床。换药方法：用碘伏消毒伤口周围正常皮肤，生理盐水清洗伤口，镊子探清窦道的方向及深度，在皮肤表面从窦道的末端向外驱赶排出坏死组织，用棉签或棉球彻底洗净伤口及窦道内的脓液及坏死干酪样物质；镊子及外科剪机械清创，剪除伤口内不正常的肉芽组织及无血供的上皮组织。
窦道内及伤口表面先后填入利福平粉剂和纳米银水凝胶，最后选用泡沫敷料覆盖。4 例患者经过1-4 次换药炎症得到有效控制。
1.2.2.2 伤口修复期 a、肉芽组织形成，基底鲜红，渗液质清，呈淡黄色，无味，量多。此期主要目的是促进肉芽生长。换药方法：伤口的消毒、清洗及利福平的使用同伤口炎症期，窦道内填入藻酸盐条，然后用藻酸盐敷料平敷于伤口表面，最后用泡沫敷料覆盖。b、上皮化，新生肉芽已经填满整个伤口，肉芽鲜红，渗液质清，呈淡黄色，无味，量少。此期主要目的是促进上皮从伤口周围向中心爬行。
换药方法：窦道及伤口的处理同上，外层敷料选用水胶体敷料覆盖。
1.2.2.3 伤口成熟期 伤口上皮已爬行完毕，毛细血管逐渐减少，新生上皮组织形成。此期主要目的是使新生上皮逐渐成熟，需使用水胶体敷料进行保护。
2 结果两例患者在伤口换药5 周完全愈合；另两例分别在换药治疗6周及8 周愈合。
3 讨论新型敷料具有保湿的特性，不粘连伤口，减少机械性损伤，减轻疼痛，可促进肉芽组织及上皮组织生长，溶解坏死组织。我们使用的新型敷料包括藻酸盐、泡沫敷料、纳米银水凝胶及水胶体。1）纳米银水凝胶为聚氧化乙烯、聚丙烯酰胺或聚乙烯吡咯烷，能够有效发挥自溶性清创作用，防止其坏死，其中银离子具有杀菌作用，能抑制微生物增长和促进伤口愈合；2）藻酸盐敷料与创面接触时，可在伤口表面形成一层网状凝胶，从而保持伤口的湿性愈合环境，促进肉芽的生长；3）泡沫敷料具有高吸收性，用于治疗有大量渗液的伤口；4）水胶体敷料中含内源性的酶，能促进纤维蛋白和坏死组织的溶解，有效地发挥清创作用，能促进上皮爬行。我们根据伤口的不同时期选用不同的敷料，使伤口在不同的阶段得到更为合理有效的呵护，利于肉芽组织的生长及上皮细胞的爬行。
利福平为利福霉素类半合成广谱抗菌药，对多种病原微生物均有抗菌活性。对结核杆菌和其他分枝杆菌在宿主细胞内、外均有明显的杀菌作用[3]。淋巴结核由于局部组织的坏死，血液循环较差，所以增加局部用药，提高局部血药浓度是非常必要的[4]。
新型敷料联合利福平用于颈淋巴结结核破溃并多发窦道伤口，即运用湿性愈合的理论，给伤口形成一个低氧、微酸、湿润的适合伤口愈合的湿性环境，因结核菌属于需氧菌，抗干燥的能力特别强，所以对结核杆菌的生长起到一个抑制作用[5]。同时又发挥了利福平粉剂能在病灶存留较长时间，增加患者淋巴局部病灶血药浓度，从而达到有效杀灭结核菌的目的，促进患者伤口的愈合。
颈淋巴结结核破溃并多发窦道伤口是临床上比较棘手的难愈伤口，因窦道内难以彻底清洗，药物难以接触而影响伤口的愈合。所以每次换药时必须彻底清除窦道内的坏死组织，在伤口炎症期利福平粉剂和纳米银水凝胶需填满窦道内，让药物充分接触伤口面，有效控制炎症；伤口修复期用藻酸盐条放入窦道时只需覆盖伤口面，而不能填塞过紧，以免影响肉芽的生长。
参考文献[1] 唐神结, 高文. 临床结核病学[M]. 北京：人民卫生出版社，2011:478[2] 唐神结, 高文. 临床结核病学[M]. 北京：人民卫生出版社，2011:481-482[3] 唐神结, 高文. 临床结核病学[M]. 北京：人民卫生出版社，2011:117[4] 史惠敏. 利福平粉针剂在淋巴结核局部治疗中的应用观察[J]. 临床肺科杂志，2011,16（1）：132[5] 金鹏娟，罗凤，石果，等. 新型敷料在2 例颈淋巴结结核慢性伤口中的应用[J]. 环球中医药，2013,6（52）：20
论文作者:张余 何静
论文发表刊物:《中国医学人文》2015年第10期供稿
论文发表时间:2015/12/18
标签：伤口论文; 敷料论文; 淋巴结论文; 利福平论文; 结核论文; 肉芽论文; 凝胶论文; 《中国医学人文》2015年第10期供稿论文;