（1.北京市昌平区中医医院肛肠科；2.北京中医药大学东直门医院）
摘要：目的 探讨中医注射固脱法联合PPH治疗直肠内脱垂伴混合痔所致便秘的临床疗效。方法 将在2016年4月至2017年10月在我院肛肠科住院治疗的直肠内脱垂伴混合痔所致便秘患者60例随机分为2组，每组30例，治疗组行PPH+消痔灵注射术，对照组行PPH术，主要观察患者治疗前后便秘症状评分。结果 两组患者治疗前后症状评分均明显改善，且治疗组症状评分改善优于对照组，治疗组临床疗效优于对照组。结论 PPH+消痔灵注射术治疗直肠内脱垂伴混合痔致便秘疗效优于单纯行PPH术，适宜在基层医院推广。
关键词：中医注射固脱；PPH；直肠内脱垂；便秘；
直肠内脱垂（IRP）是由Turtle[1]于1903年首先提出，是指在排便过程中近侧直肠壁全层或单纯黏膜层折入远侧肠腔或肛管内，不超出肛门外缘，并在粪块排出后持续存在者，称为直肠内脱垂综合征，是出口梗阻型便秘常见的原因之一。混合痔因肛垫的正常生理结构改变，调节排便的机制改变常易导致出口梗阻型便秘。随着人口老龄化趋势日益加快，直肠内脱垂伴混合痔导致的出口梗阻型便秘日益增多，并成为目前肛肠科常见疾病之一。
吻合器痔上粘膜环切术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）于1998年由Longo首先提出，主要用于治疗重度内痔；研究[2]显示PPH治疗直肠内脱垂所致出口梗阻性便秘，临床疗效显著。赵宝明教授根据中医学“酸可收敛，涩可固脱”的理论，运用收敛固涩药物（消痔灵注射液），采用注射法治疗肛肠疾患引起直肠松弛的相关疾病，取得较好疗效，进而提出了中医注射固脱法[3]。本研究以PPH术联合消痔灵注射治疗直肠内脱垂伴混合痔所致便秘，进行疗效观察，并与单纯PPH术式进行对比，探讨该类型便秘的较适宜治疗方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2016年4月至2017年10月在我院肛肠科住院治疗的IRP伴混合痔致出口梗阻性便秘的患者60例，随机分为治疗组和对照组，每组各30例。其中治疗组男16例，女14例，年龄44～68岁，平均年龄（50.2±5.4）岁，病程10～85个月，平均（28.4±12.4）月；对照组男13例，女17例，年龄43～69岁，平均年龄（51.3±6.4）岁，病程11～84个月，平均（29.2±12.6）月。两组患者在年龄、性别和病程方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 纳入标准
患者符合IRP、混合痔、便秘的临床诊断标准；年龄符合18岁≤年龄≤70岁；患者有大便变细、排便不畅、不尽感和肛门坠胀等症状。经本人同意本次研究，且能够积极配合本次研究。
1.3 排除标准
①受试年龄<18岁或>70岁；②合并有心、脑血系统等其他严重原发病者；③合并其他肠道疾病：如肛周脓肿、肛瘘、肿瘤等；④伴有精神性疾病等病史；⑤合并典型的其他出口梗阻型便秘者，如直肠前突、直肠全层脱垂、盆底松弛综合征等。
1.4方法
1.4.1治疗方法
治疗组：行PPH+消痔灵注射术，患者行椎管内麻醉，取截石位或左侧卧位，常规消毒、铺巾，充分扩张肛管，将透明肛管扩张器插入肛管内，并固定以免脱出肛管，取出内塞，使脱垂的黏膜落入肛管扩张器中。中医外治固脱法（消痔灵注射术）：配制1：1消痔灵注射液，肛门镜引导下在拟手术的吻合口上方约1cm以上范围直肠黏膜下层注射，注意勿注射过深，每处注射约1-2ml。根据患者直肠黏膜内脱垂程度掌握注射剂量，一般注射25ml，最多不超过40ml。
通过肛管扩张器置入肛门，在齿状线上2-3cm处，用2-0可吸收线由3点处在直肠黏膜下顺时针方向荷包缝合一圈，荷包缝线应全部潜行黏膜下层并保持在同一水平；女性患者注意勿将阴道后壁缝入荷包内。将砧头导入并使之置于荷包线之上，收紧荷包线并打结。用带线器将荷包线尾端从吻合器侧孔中拉出。适当牵拉结扎线，旋紧吻合器后击发，保持吻合器关闭状态约20s，将吻合器打开同时将其取出；通过肛门镜检查吻合口，如有搏动性出血，缝扎止血。修剪肛周多余的皮赘。如外痔部分较大，行“V型”外痔切除术。查无活动性出血，再次消毒，凡士林纱布条引流，塔型纱布压迫，胶带固定后，术毕。
对照组：对照组行PPH术，外痔部分术式同上。
两组患者术后均常规给予预防感染3日，中药坐浴换药等治疗。
1.4.2观察指标
便秘症状评分。参照中华中医药学会消化病分会《慢性便秘诊治指南》[4]制定，包含：粪便性状、排便频次、排便时长、排便坠胀感、排便不尽感、排便费力感6项。粪便性状：质软条状记0分，裂纹条状或软胶状记1分，块条状或稀糊状记2分，硬球样或水样记3分；排便频次：1-2日/次或1-2次/日记0分，3-4日/次或3-4次/日记1分，5-6日/次或5-6次/日记2分，6日以上/次或6次以上/日记3分；排便时长：按≤5min、6-15min、16-30min、≥31min，分别记0、1、2、3分；排便坠胀感、排便不尽感：按无、轻度、中度、重度，分别记0、1、2、3分；排便费力感：按轻松、用力、怒挣、需辅助排便，分别记0、1、2、3分。
1.4.3疗效标准
参照2002年《中药新药临床研究指导原则（试行）》中便秘的综合疗效标准判定。治愈：大便正常，或恢复至病前水平，其他症状全部消失。显效：便秘明显改善，间隔时间及便质接近正常，或大便稍干而排便间隔时间在72h以内，其他症状大部分消失。有效：排便间隔时间缩短1d，或便质干结改善，其他症状均有好转。无效：便秘及其他症状均无改善。
1.4.4统计学分析
采用SPSS19.0进行统计学分析。计量资料以?x±s表示。计量资料组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
纳入本次观察的患者共60例，病情稳定，两组治疗过程中均未出现剔除病例，术后1月统计治疗后便秘症状积分时，治疗组失访1例，对照组失访2例，其结果统计如下：
2.1 两组患者治疗前后症状积分
治疗后，两组患者便秘症状积分较治疗前均有显著降低，差异均有统计学意义，P﹤0.05。治疗后，治疗组症状积分显著低于对照组，差异有统计学意义，P﹤0.05。具体见表1。
3讨论
IRP是导致出口梗阻性便秘最常见的原因之一，多见于中年人，且女性发病率较男性为高[5]，患者多合并混合痔，临床就医多需一并处理。目前该病的治疗方式主要包括非手术治疗和手术治疗，手术治疗包括经腹、经会阴部、经骶尾部等多种术式，综合国内外相关文献，经肛门治疗IRP是一种简便有效的治疗方法，虽然其远期疗效有待进一步观察，但损伤小，操作简单，应为治疗IRP的首选方法[6]。
PPH主要应用于重度内痔，现亦应用于直肠内脱垂.本研究患者为直肠内脱垂伴混合痔，术中应用PPH，击发后牢固的悬吊肛垫并闭合痔上动脉，达到根治“痔”的目的；并且，在切除多余黏膜的同时增加了肠管张力，使黏膜下层与肌层形成瘢痕粘连，增加了对黏膜层及黏膜下层固定力量，防止再次脱垂。
消痔灵注射液的主要成分是从明巩中提取的硫酸钾铝以及从五倍子中提取的鞣酸，鞣酸对组织具有较强的收敛性，能使蛋白凝固，血管收缩，有良好的止血作用，对大肠杆菌等多种细菌有抗菌作用，并有抗渗出作用，可以减轻炎症的渗出反应，为组织不易坏死创造了良好条件。硫酸铝钾水溶液中的铝离子对注射局部有较强的致炎作用，可使组织纤维化[7]。“酸可收敛”，“涩可固脱”，消痔灵注射液基于上述理论，应用于直肠黏膜松弛相关疾病，取得了较好疗效。
综上所述，我们通过PPH手术切除过多的直肠黏膜及黏膜下层，吻合后提高了直肠壁张力；同时，在吻合口上方给予注射消痔灵注射液，使其产生无菌性炎症，刺激直肠黏膜与肌层粘连固定，防止术后再次脱垂。本术式临床疗效确切，尤其适宜在基层医院推广。
参考文献
[1]黄乃建.中国肛肠病学[M].济南：山东科学技术出版社，1996：797.
[2]韩松.PPH加药物注射术治疗直肠前突并发直肠黏膜内脱垂疗效观察[J].结直肠肛门外科，2011，17：52-53.
[3]赵宝明.大肠肛门病学[M].第二军医大学出版社，2004：573-581.
[4]中国慢性便秘诊治指南（2013，武汉）[J].胃肠病学，2013，10：605-612.
[5]张东铭.盆底肛直肠外科理论与临床[M].北京：人民军医出版社，2011：363-368.
[6]刘宝华.直肠内脱垂外科治疗.结直肠肛门外科[J]，2006，12（1）：16-18；
[7]谭金枝，周明亮，刘国荣，等.消痔灵注射液治疗Ⅲ度直肠脱垂的疗效及血清铝水平的变化[J].中医药导报，2014（12）：23-26.
论文作者:李玉锋1 赵宝明2
论文发表刊物:《航空军医》2018年6期
论文发表时间:2018/6/12
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