张桂香 李 静 姜静静
（江苏省徐州市儿童医院 江苏 徐州 221006）
【摘 要】总结了1例1型糖尿病酮症酸中毒及化脓性脑膜炎的护理体会。护理要点包括:急救护理，病情观察,体温过高的护理,胰岛素泵和血糖的监测，饮食护理，运动的护理，心理支持等。
【关键词】1型糖尿病；酮症酸中毒；化脓性脑膜炎；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）5-0069-02
儿童糖尿病多为胰岛素依赖型糖尿病，是由于体内胰岛素缺乏或胰岛功能障碍引起的慢性全身性内分泌一代谢病，起病较急剧，约有40%患儿首次就诊及表现为糖尿病酮症酸中毒[1]。化脓性脑膜炎患者由于病情急重,病情变化快,其病死率为10%，约10%—20%遗留神经系统后遗症[2]。2014年10月,我科成功救治了1例1型糖尿病酮症酸中毒及化脓性脑膜炎的患儿。现将抢救与护理过程报告如下。
1 病例介绍
患儿，女,4岁11月，3年前在我院诊断为“1型糖尿病”，本次急性起病，以发热3天，头疼、呕吐为主要表现，患儿3天前出现发烧，患儿家长知识缺乏，一天前患儿出现呕吐症状，约7-8次，吐物为内容物，遂来我院就诊，行腰椎穿刺，脑脊液检查：WBC1167×108/L，血液检查：微量血糖示24.2mmol/L，初步诊断为“1型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒，化脓性脑膜炎”,患入院时T38.2℃ P132次/分 R30次/分 Bp92/66mmHg Wt16kg H 103cm ,患儿神志清，精神反应欠佳，面色潮红，口唇樱红，深大呼吸，四肢末稍冷，轻度脱水貌，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，双侧膝反射活跃，双侧巴氏症阴性。血液检查：血糖示21.6mmol/L，糖化血红蛋白9.8%，C反应蛋白30.4mg/L，碳酸氢根7.3mmol/L、钾5.54mmol/L、PH 7.21、BE-21.5mmol/L。尿液检查：尿糖++++ 尿蛋白+ 酮体（+）。立即予建立两条静脉通路、面罩吸氧5L/min、心电监护、经皮血氧饱和度监测、胰岛素微量泵持续泵入、血糖监测q1h，完善相关检查，并予抗感染、降温、降颅压、降糖、纠酸、保护胃粘膜等对症支持治疗。入院第3天，患儿病情平稳，停一级护理、病重改二级护理，停吸氧、心电监护、经皮血氧饱和度监测。入院第4天，患儿酮体消失，停胰岛素微量泵持续泵入改CSII,停血糖监测q1h改CGMS。入院第10天,停CSII，改早、中、晚及睡前皮下注射胰岛素。第共住院19天。
2 护理
2.1 病重期护理
2.1.1急救的护理 安排病人入住抢救室，持续心电监护,观察生命体征、意识、血氧饱和度;记录24h出人量并观察尿液颜色、性质。向家长详细介绍抢救室环境及病人探陪制度，做好患儿及家属的安抚工作。
2.1.2体温偏高的护理 患儿院第一天体温不稳定，15：00体温38.5℃，采取的降温措施：⑴为患儿松衣散热，更换棉质、宽松、肥大的衣服；⑵予Ameg退热贴持续贴附额头，4小时更换一张；⑶加强抢救室的通风与消毒，降低室温为20℃[3]；⑷32-35℃温水更换不同部位擦拭，同时做好患儿足部保暖[4]；⑸测体温q30min。4小时后体温渐渐恢复正常。
2.1.3呕吐的护理，⑴患儿取舒适体位，患儿糖尿病饮食，患儿实行分餐制，并根据血糖随时调整。⑵静推甘露醇时，取坐位，用20ml注射器静推，最后一次1针筒抽吸地塞米松[5]。⑶在静推药物时给孩子讲故事，逗孩子开心，分散患儿注意力，减少患儿哭闹，避免患儿剧烈哭闹，对患儿表现给予肯定、表扬。
2.1.4胰岛素输注及血糖的监测，1型糖尿病合并感染血糖很难控制，入院72小时血糖波动4.1-33.4mmol/L，由于该患儿年龄小，血糖监测次数频繁，增加患儿痛苦，治疗72小时后患儿酮症酸中毒纠正后，给该患儿安装了722实时动态胰岛素泵CGMS监测血糖及CSII治疗。监测过程中每天测4次指尖血糖值输入CGMS进行校正，CSII治疗胰岛素基础量6U/d，早、中、晚餐前量胰岛素分别为3U、3U、2U，CGMS和CSII佩戴期间，患儿皮肤，未出现发红、皮疹、出血等表现，除几次高血糖报警外，无其它不良事件发生。
2.2平稳期护理
2.2.1饮食治疗护理 化脓性脑膜炎急性期，由于颅内压高，患儿有呕吐的症状，营养物质摄入偏少，鼓励患儿进食清淡易消化的饮食。但是在地塞米松治疗期间患儿食欲较好，总觉得吃不饱，想吃零食。根据《2013中国１型糖尿病防治指南》，为患儿制订饮食计划，每日所需热卡为计算出总热量≈1000+5×90=1450kcal，根据食物交换份1450÷90=16，为制定患儿一天的简易食谱（表1）。并告知患儿及陪护家长主食、素菜、鱼肉、乳、水果类一个交换份重量（表2）[6]。
零食德芙巧克力17g可比克薯片18g美好时光海苔22g太平苏打饼干22g奶油蛋糕25g双汇火腿肠50g喜之郎果冻110g伊利优酸乳250ml
2.2.2运动护理安全 该患儿年龄比较小，由62岁奶奶看护，我们和患儿共同制定一个计划，在病区走廊来回走路，从走廊东头走到西头来回15趟（约1500米）bid，步行结束后监测心率在波于100次/分左右。患儿住院期间安全，无跌倒、坠床等不良事件发生。
2.3康复期指导
2.3.1告知患儿及家属生病出现发烧、呕吐、腹泻会导致患者体液大量地丢失，需注意补充足够的水分和电解质。进食温开水、淡盐水等可防止脱水，并有助于稀释血液，改善循环，降低血糖，清除酮体。
2.3.2 生病时每2-4小时监测血糖并记录血糖监测结果；如果血糖大于或等于13.8mmol/L,应检测尿酮。
2.3.3若以下情况立即就诊：连续2-3天的多数血糖值超过13.8mmol/L；不止一次血糖低于3.9mmol/L,或伴有低血糖症状；呕吐或腹泻,持续超过4-6小时；喝水即会引起呕吐。
3 讨论
3.1 T1DM最常见的急性并发症是DKA，是已确诊T1DM患儿住院及死亡的主要原因。感染是引起 DKA最常见的诱因[7]。因此，患儿生病期间应遵医嘱积极控制感染，加强监测，每2-4小时监测血糖并记录血糖监测结果，根据血糖情况调节胰岛素用量。加强糖尿病患者和家属对糖尿病的教育,使患儿及家属掌握糖尿病基本知识,掌握正确饮食、运动以及胰岛素应用方法,对防止DKA的发生有非常重要意义。
3.2 儿童化脓性脑膜炎是危及生命的急症，有较高的发病率、致死率和致残率[8]。该患儿年龄小，糖尿病史，机体抵抗能力较差，做好患儿基础护理及环境消毒很重要，避免再次继发感染[9]。
4 小结
在对患儿的护理中我们体会到, 心理护理应贯穿护理过程的始终,糖尿病患儿并发急性感染时必须做好血糖监测,血糖监测和家长知识水平是预防1型糖尿病并发症的关键。
参考文献：
[1]崔焱.儿科护理学.4版［M］.北京：人民卫生出版社，2006:247-250.
[2]王卫平.儿科学.8版［M］.北京：人民卫生出版社2013：437-444.
[3]亚美，江载芳．诸福棠实用儿科学[M]．7版．北京：人民卫生出版社，2002：2551．
[4]洪利芬,吴育平,李芳芹.手足口病高热患儿采用不同降温方法疗效比较[J].实用医学杂志,2011:27(5):896-897.
[5]章赛春,沈文荚,沈志鹏.甘露醇注射速度对留置针穿刺部位血管损伤的实验研究[J].中华护理杂志,2013:48(9）：797-798.
[6]翁建平等.2013中国1型糖尿病防治指南[J].中华糖尿病杂志，2014，6（7）449.
[7]魏丽亚,李嫔,刘倩琦等.已确诊的1型糖尿病患儿病程中酮症酸中毒发生情况及诱因调查[J].中国实用儿科杂志：2014：29（12）：902-908.
[8]Kim KS.Acute bacterial meningitis in infants and children. Lancet Infect Dis,2010,10(1):32-42.
[9]孙琨,沈颖.小儿内科学[M].北京：人民卫生出版社2009：456-461.
论文作者:张桂香,李,静,姜静静
论文发表刊物:《河南中医》2015年5月供稿
论文发表时间:2015/10/10
标签：患儿论文; 血糖论文; 糖尿病论文; 酮症论文; 胰岛素论文; 酸中毒论文; 脑膜炎论文; 《河南中医》2015年5月供稿论文;