【摘要】目的:探讨心理治疗在脑外伤后综合症治疗中的作用。方法：将160例脑外伤后综合症患者随机分为治疗组（98例），对照组（62例），对照组采用单纯口服药治疗，治疗组加用综合心理干预治疗，定期进行疗效评分。结果：治疗组、对照组疗效评分随时间延长而增加。第3个月及第6个月干预组评分均明显高于对照组，相差非常显著(P<0.01)。结论：加用心理干预治疗脑外伤后综合症可显著促进该综合症的康复，值得临床推荐。
【关键词】心理治疗；脑外伤后综合症
脑外伤后综合症（Post-traumatic Brain Syndrome PBS）是指脑外伤病人在脑外伤后3个月以上，在急性创伤已恢复后，仍长期存在的一组自主神经功能失调或精神症状。包括头痛、头晕、神经过敏、易怒、注意力集中障碍、记忆力障碍、失眠、疲劳等症状，而神经系统检查并无异常，神经放射学检查亦无阳性发现。是临床上较为常见、病人自觉十分痛苦、医生在治疗上甚感棘手、且治疗效果较差的一组综合症。目前观点认为，脑外伤后综合症可能是在轻微脑器质性损伤的前提下，主要是由于病人的心理因素及社会因素促成，单纯药物治疗效果不佳。[1]我们据此在该类患者的治疗中起用心理干预，取得了比较满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
治疗组和对照组均为2008年01月～2014年06月我院神经外科门诊及住院病人共160例（门诊103例，住院57例）。
1.1 病例纳入标准：有明确的脑外伤病史，其急性创伤已恢复；伴有头痛、头晕、失眠、多梦、耳鸣、心悸、注意力不集中、恶心、食欲下降等自觉症状，但无明确神经系统阳性体征，头颅CT、MRI检查亦无异常发现；距脑外伤发生时间大于3个月；除外高血压、心血管疾病及颅内占位性病变，除外有脑萎缩、脑积水或局限性病灶者；除外颅内压增高及低颅压者及CSF常规化验检查明显异常者（疑颅内压改变者行腰椎穿刺检查并CSF常规检查）；除外神经系统检查有确切阳性神经缺损体征者。
1.2 临床资料：共160例，男61例，女99例；年龄18-61岁，平均41.2岁。将上述病例随机分成治疗组和对照组（原设计病例200例，治疗组120例，对照组80例，其中40例因各种原因未完成研究），最终完成研究治疗组98例，对照组62例。治疗组与对照组在性别、年龄、文化程度、职业分布、病情轻重、病程、症状群构成均无显著性差异（P>0.05）。
2 方法
2.1 对照组：针对头痛、头昏、精神性症状、植物神经功能失调四组症状，采用单纯口服药，如散利痛、维生素B6 、谷氨酸、谷维素、氯丙嗪及中成药，如天麻、养血清脑颗粒、清脑复神液等治疗。
2.2 治疗组：除以上处理外，主要增加以下综合心理干预措施。
(1) 建立基础：良好的医患关系是进行综合心理干预的基础。由我科牵头、心理咨询科协助委派我院专家及高年资主治医师（部分已取得国家心理咨询师证）从事具体工作。对病人热忱、诚挚、关心体贴，在言行上、感情上认可病人的主诉．耐心倾听病人陈述，除了解病情外，还要了解病人家庭、亲友关系及伤前工作情况等，取得病人的高度信任。[2]
(2) 认知干预：以神经外科、心理学及相关医学知识为基础，以相关各类疗效良好的典型病例为样本，恰当介绍脑外伤的有关知识，使病人了解人脑有良好的自我调节康复功能及强大的代偿和潜能调用功能，即使手术切除部分脑组织，大脑仍可保持完整的正常功能，而本综合症却连显著器质性大脑损伤都没有。通过耐心解释及认真解答病人对本病提出的疑问，消除“脑外伤后遗症终生不愈”的恐惧和忧虑，使病人认识到该病是完全可以康复的，以树立充分的信心。
(3) 情绪干预：以生物-社会-心理医学的观点给病人讲解情绪与该病的关系。使病人了解焦虑、抑郁、恐惧、孤独等负性情绪在该病的发生、发展、治疗、康复中的重要作用，尤其是使病人通过与其他经历了更大不幸事件且能正确、乐观对待的人员对比中看到自己实际上是幸运者、幸福者，使病人以愉快的情绪、松驰的心境、幸福的感觉来伴随自己。
(4) 行为干预：给病人说明适应不良性行为在该病中的显著负作用。纠正伤后的生活无规律、长时卧床、闭门不出、懒散、以烟酒解闷浇愁等；嘱病人必须按时起床参加户外活动，锻炼身体。纠正不良习惯及嗜好，用行为治疗方法纠正失眠，进行放松训练、呼吸训练、社会技能训练等。
(5) 家庭社会网络干预：家庭亲属及有关朋友的参与对该病治疗十分重要。让他们对病情及综合心理干预治疗的原理方法也能了解，协助及参与认识情绪、行为干预治疗过程及治疗监控，解决在该病发生和发展中有一定关系的脑外伤后涉及的纠纷、责任、赔偿及再就业等社会因素。使病人能尽早恢复力所能及的工作，积极参与社会交往，为精神上、社会适应上的完全康复营造良好的家庭、局部社会环境。[3]
2.3 评价指标及评分标准
两组病人均以首诊主要症状为基准，进行治疗效果比较评分。(1)头痛：无变化或轻度好转(<20％)1分，好转(2O％-80％)2分，显著好转(>80％)或痊愈3分。(2)头昏：无变化或轻度好转1分，好转2分，显著好转或痊愈3分。(3)精神性症状(如情绪不稳、注意力涣散、失眠、喜怒无常、易激动等)：无变化或轻度好转1分，好转2分，显著好转或痊愈3分。(4)植物神经功能失调(如心悸、血压波动、多汗、便秘、性功能下降等)：无变化及轻度好转1分，好转2分，显著好转及痊愈3分。
2.4 统计学处理
有关数据用 + S (均数±标准差)表示，两组比较采用t检验。
3结果
两组治疗后第3个月及第6个月治疗效果的评分比较详见表1。评分结果经统计学处理显示：第3个月及第6个月两组比较均相差非常显著(P<0.01)，说明治疗组治疗效果在第3个月及第6个月均显著优于对照组。两组得分均6个月大于3个月，说明随治疗时间延长，疗效增加，另外治疗组全程所用对症口服药物仅约为对照组的40％～60％。
表1 两组治疗效果评分比较 ( + S)
4 讨论
随着生物一心理一社会医学模式的转变，许多躯体疾患的发生、发展、预后与心理社会因素的密切关系正逐渐被人们所认识。而近年采用心理干预方法治疗多种疾病的研究也取得了肯定的疗效，外伤病人在治疗及康复期间心理社会因素的作用已越来越受到重视 。因此，对于由外伤作起因，由心身因素和社会因素促成的脑外伤后综合症采用综合心理干预治疗是恰当的、可行的、必要的。[1、4]
要进行综合心理干预，医生不但要有接受、理解、关心、宽容的态度，更重要的是要有与病人密切的人际关系才能取得成功，病人对医生的信任度及对治疗依赖度是治疗成功的重要因素，只有病人认为医生接受了他的主诉，两者间产生了共鸣，医生才能进入病人的内心世界，才能进行有关治疗。认知干预的基础在于：一个人对己、对人、对事的看法、观念或想法，都会直接或间接的影响其心情及行为。通过与病人的交谈，阻断他受表层想象法的影响，同时引导病人认识并放弃曲解的认知，通过相关医学知识教育和相关典型病例的示范作用及认同机制，使病人得以合理的认知来替代不合理认知，从而达到解除心理障碍、改善情绪、行为的目的。情绪可以调节机体功能已被近代大量的研究所证实，如对慢性功能性疼痛研究发现，负性情绪直接影响下丘脑的内分泌系统和植物神经系统，造成体液、激素、酶类的异常，导致内源性致病物质增高，抑痛物质降低，使痛阈下降。[3]进行情绪干预，就是帮助病人以正性情绪去克服或替代负性情绪，使躯体功能得到有救的调节。行为干预能够矫正患者的不良性行为，使病人的行为朝着预期的方向发展，行为的调节、控制还能反馈影响病人的心理及生理；同时行为的改变还可以影响认知的改变，有利于认知重建和情绪加工。家庭、社会网络干预是一项系统工程，亲情的滋润、友情的关心、社会的支持是治疗心身因素及社会因素所促成疾患的最佳良药，病人的治疗、康复只有得到这个网络的支持才能使病情得到根本好转，达到良好的社会适应性。[2、3]
本组资料研究结果表明，综合心理干预在脑外伤后综合症的治疗中能起肯定显效的作用，虽然单纯药物治疗组3个月复查，四组临床症状亦有一定缓解，而加用综合心理干预治疗后，四组临床症状均得到显著好转，平均疗效得分非常显著高于对照组(P<0.01)。治疗6个月后复查，虽然对照组临床症状随着时间延长得到明显缓解，得分也进一步增加，但干预组却能大部分达临床痊愈、部分达显著好转，平均疗效得分非常显著高于对照组(P<0.01)。临床实际上，对照组治疗6个月的效果，尚不及干预组治疗3个月症状缓解显著，交叉对比，平均得分干预组3个月分值高于对照组6个月分值，经统计学处理仍相差非常显著(t=9.13，P<0.01)。对照组经治疗后，虽症状能明显缓解，但其病情不能根本好转，尤其精神性症状缓解不理想，仍背负沉重的思想负担，被负性情绪所困扰，不良性行为亦未得到改善，特别是社会适应性差，不能融合社会及充当正常的社会角色，另外小部分人形成了药物依赖性，如停药则症状反复甚至加重，个别甚至对不会成瘾的治疗药物停用后出现类似药物戒断综合症的表现。而干预组在用药上采用逐渐减少法，在数量及品种上同期及全程均显著低于对照组，3个月后大部分已基本停止用药，仅采用综合心理干预为主的治疗。但干预组仍能达到症状根本好转，住院病人缩短了住院时间，而且绝大部分病人达到了精神上、社会适应上的完全康复。
在脑外伤后综合症的治疗中采用综合心理干预，其具有确定的生理心理学、临床心理学、社会心理学理论基础，该方法能全方位的调动积极因素参与治疗与康复，是一项网络工程，有利于本综合症的长期康复及疗效巩固，其心理干预过程简便、易行、见效快，积极适应了新的医学模式的转变，在临床上应予高度重视及加以采用。
参考文献：
[1] 王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005：489-490.
[2] 刘康.心理咨询师（三级）[M].北京：民族出版社，2012：52-65.
[3] 刘康.心理咨询师（二级）[M].北京：民族出版社，2012：79-90.
[4] 徐文炜.脑器质性精神障碍[M].北京：人民卫生出版社，2012：187-192.
[5] 张雅坤,周玲君,郭振华.认知行为疗法在疼痛治疗中的应用现状及展望[J].中国疼痛医学杂志,2013,9(3):163-166.
论文作者:方锦才,张佳克,安海龙,杨欣刚,刘海龙,仲晓军
论文发表刊物:《中医杂志》2016年12月
论文发表时间:2017/6/1
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